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Événements graves associés aux soins
Une gestion non punitive de l’erreur

21/03/2017

Perçue comme une charge supplémentaire [1], la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS), obligatoire pour les établissements et services médico-sociaux (ESMS), est détaillée à l'intention des agences régionales de santé (ARS) [2]. L'instruction rappelle que leur survenue est « multifactorielle ». D’où l’importance de procéder à l’analyse des causes et d’élaborer un plan d’actions. Principal levier de la démarche ? Le retour d’expérience doit être élaboré « avec l’implication du management dans une gestion non punitive de l’erreur ». Il est ainsi conseillé d’afficher, dans les structures, la charte de confiance afin de rappeler aux professionnels qu’ils ne seront pas sanctionnés s’ils signalent un EIGS.

Empilement des dispositifs

Le texte précise que, outre la déclaration à l'ARS, qui vaut information au titre de l’obligation de signalement des dysfonctionnements graves prévue par la loi Vieillissement, le gestionnaire doit également en informer les « autres autorités administratives concernées ». Une formulation qui laisse perplexe Laurence Mazé, adjointe de la direction Gestion des organisations de Nexem : « Nous assistons à un empilement de dispositifs qui manque d'articulation. Face à un événement grave, il est compliqué de savoir quels formulaires utiliser. Il faudrait une cartographie précise de l’ensemble des procédures. » Certes, le portail national lancé début mars [3] permet de centraliser les signalements, mais il présente des limites. « En particulier pour les déclarations d’infections associées aux soins, il renvoie vers des procédures internes aux structures médico-sociales, qui peuvent être ou non formalisées », pointe Laurence Mazé.

Par ailleurs, les ARS sont chargées de mettre en place les structures régionales d’appui à la qualité des soins. « Nous espérons que ces instances aideront les établissements qui ne sont pas forcément outillés sur les dispositifs de recherche et d’analyse des causes, nécessaires à la définition des actions correctives », escompte Laurence Mazé.

Instruction n° DGS/PP1/DGOS/PF2/DGCS/2A/2017/58 du 17 février 2017

[1] Lire Direction[s] n° 149, p. 12

[2] Arrêté du 7 mars 2017

[3] Deux arrêtés du 27 février 2017 (l’un lance le portail, l’autre fixe la liste des événements sanitaires indésirables à déclarer)

Noémie Colomb

Publié dans le magazine Direction[s] N° 152 - avril 2017






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