Directions.fr : Le site des directeurs et cadres du secteur social et médico social

Événements graves associés aux soins
Une gestion non punitive de l’erreur

21/03/2017

Perçue comme une charge supplémentaire [1], la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS), obligatoire pour les établissements et services médico-sociaux (ESMS), est détaillée à l'intention des agences régionales de santé (ARS) [2]. L'instruction rappelle que leur survenue est « multifactorielle ». D’où l’importance de procéder à l’analyse des causes et d’élaborer un plan d’actions. Principal levier de la démarche ? Le retour d’expérience doit être élaboré « avec l’implication du management dans une gestion non punitive de l’erreur ». Il est ainsi conseillé d’afficher, dans les structures, la charte de confiance afin de rappeler aux professionnels qu’ils ne seront pas sanctionnés s’ils signalent un EIGS.

Empilement des dispositifs

Le texte précise que, outre la déclaration à l'ARS, qui vaut information au titre de l’obligation de signalement des dysfonctionnements graves prévue par la loi Vieillissement, le gestionnaire doit également en informer les « autres autorités administratives concernées ». Une formulation qui laisse perplexe Laurence Mazé, adjointe de la direction Gestion des organisations de Nexem : « Nous assistons à un empilement de dispositifs qui manque d'articulation. Face à un événement grave, il est compliqué de savoir quels formulaires utiliser. Il faudrait une cartographie précise de l’ensemble des procédures. » Certes, le portail national lancé début mars [3] permet de centraliser les signalements, mais il présente des limites. « En particulier pour les déclarations d’infections associées aux soins, il renvoie vers des procédures internes aux structures médico-sociales, qui peuvent être ou non formalisées », pointe Laurence Mazé.

Par ailleurs, les ARS sont chargées de mettre en place les structures régionales d’appui à la qualité des soins. « Nous espérons que ces instances aideront les établissements qui ne sont pas forcément outillés sur les dispositifs de recherche et d’analyse des causes, nécessaires à la définition des actions correctives », escompte Laurence Mazé.

Instruction n° DGS/PP1/DGOS/PF2/DGCS/2A/2017/58 du 17 février 2017

[1] Lire Direction[s] n° 149, p. 12

[2] Arrêté du 7 mars 2017

[3] Deux arrêtés du 27 février 2017 (l’un lance le portail, l’autre fixe la liste des événements sanitaires indésirables à déclarer)

Noémie Colomb

Publié dans le magazine Direction[s] N° 152 - avril 2017






Ajouter un commentaire
La possibilité de réagir à un article de Direction[s] est réservé aux abonnés  du magazine Direction[s]
Envoyer cette actualité par email :
Email de l'expéditeur (vous)*

Email du destinataire *

Sujet*

Commentaire :

* Champs obligatoires

Le Magazine

N° 165 - juin 2018
Santé mentale. Décloisonner pour avancer
Voir le sommaire

sub Aap Découvrez Direction[s] Clés en vidéo En savoir plus Je m'abonne
Offres d'emploi
Cette semaine 21 annonce(s)
SOS VILLAGES D'ENFANTS

Chef de service éducatif (H/F)

VILLE DE MULHOUSE

Directeur (H/F)

SOS VILLAGES D'ENFANTS

Chef de service éducatif (H/F)

INSTITUT DON BOSCO

Chef de service (H/F)

HESPERIA 71

Un directeur adjoint (H/F)

ADSEA 01

Directeur/trice "Protection de l'enfance"

IRSAM

Directeur (H/F)

Le Départemental de l'ISERE

Directeur Adjoint à la Direction des solidarités (H/F)

SOLIFAP

Directeur Général (H/F)

PERCE NEIGE

UN DIRECTEUR D’ETABLISSEMENT (H/F)

Conseil départemental du Jura

Un CHEF DE SERVICE ENFANCE FAMILLE H/F Cadre A – Attaché territorial ou Conseiller socio-éducatif

ASSOCIATION TEMPS DE VIE

Directeur Ehpad (H/F)

ASSOCIATION TEMPS DE VIE

Responsable de service éducatif (H/F)


Voir toutes les offres
Agenda
26 et 27 juin 2018, à Saint-Mandé (Val-de-Marne)

Accessibilité et handicaps sensoriels : pour un mieux-faire ensemble

28 et 29 juin 2018, à Paris

Ma sexualité n'est pas un handicap

28 et 29 juin 2018, à Marseille

Équipes mobiles : quels accordages ?

30 juin 2018, à Paris

ESMS-PH : anticiper les changements

4 juillet 2018, à Bordeaux

Vie intime, affective, sexuelle et handicap


Voir tous les évènements
Trophée 2018 : l'essentiel

Dépôt des candidatures jusqu'au 20 juillet 2018

Téléchargez le dossier de candidature
________________________________________  

Le 14ème Trophée Direction[s] est organisé sous le haut patronage de Sophie Cluzel, secrétaire d'Etat chargée des Personnes handicapées et d'Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé.

       

Espace pratique