S‘il est rendu public ce mois-ci, le rapport commandé par le gouvernement à Hélène Gisserot, procureur général honoraire auprès de la Cour des comptes, pourra éclairer la lanterne de quelques candidats aux élections présidentielles.
Dans une version intermédiaire, le document explore notamment les pistes de réforme qui permettraient « non pas de réfléchir à un cinquième risque de sécurité sociale mais à la constitution d'une branche de la protection sociale [...] et à un financement soutenable de la dépendance, voire de la perte d'autonomie en général ».
Définir un horizon
D'ici 2040, la croissance du nombre de personnes âgées devrait être de 1 % par an en moyenne. Pour autant, celle des dépenses de dépendance (3 à 4 % nets par an jusqu'en 2025) relèvera davantage, estiment les rapporteurs, « d'un choix stratégique de prise en charge et d'évolution des niveaux d'encadrement - en établissement comme à domicile - que de la contrainte démographique ». Sachant que les coûts supplémentaires prévisibles sont constitués à 85 % par les dépenses en personnel. Comme les questions de répartition des compétences, de niveau et de nature des financements, de partage entre prise en charge à domicile et en établissement, de qualification des professionnels, notamment, « s'imbriquent à loisir, démêler l'écheveau ne peut être le fait d'une décision unilatérale de l'Etat, d'un nouveau plan ou d'une nouvelle loi. Cela implique la définition d'un horizon partagé entre tous les acteurs de la prise en charge [...] ».
Une exigence de gestion
Parmi les questions à traiter en priorité : le transfert aux conseils généraux de l'action sociale de la branche vieillesse, en charge de la prévention de la dépendance auprès des GIR 5 et 6, l'expérimentation de nouvelles grilles et procédures d'évaluation de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Et non des moindres, la constitution « d'un système d'information national qui permette de distinguer des groupes homogènes de prise en charge sur lesquels asseoir les évolutions du barème de l'APA ». La simplification des circuits de financement représenterait également un avantage certain. A commencer par le partage entre l'assurance maladie et l'APA concernant les unités de soins de longue durée, les services de soins infirmiers à domicile, et la définition des enveloppes de soins en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Il s'agit de regrouper dans l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam personnes âgées), comme le souhaite la Cour des comptes, tous les financements de l'assurance maladie destinés aux Ehpad, « prérequis indispensable, pour envisager une branche de la protection sociale ». Et améliorer la gestion des budgets délégués aux établissements. Quelles que soient les solutions retenues, revisiter l'ensemble de la protection sociale s'avère indispensable, le financement de la dépendance étant directement lié à celui de l'assurance-maladie, notamment dans le cadre de la politique de restructuration hospitalière et de son redéploiement vers le secteur médico-social.
Plusieurs options
Selon que l'on choisira ou non d'augmenter la pression fiscale, six scénarios sont envisagés en fonction de l'évolution de l'APA (barèmes, ticket modérateur, coûts salariaux), et de la montée en charge ou non des mécanismes d'assurance. Lesquels semblent « peu performants pour couvrir le risque des ménages », entre autres parce que les assurances complémentaires proposent des aides monétaires plutôt qu'en nature.
S'il ne semble pas pertinent de créer « un nouveau prélèvement sur les revenus qui croîtrait avec l'âge », le rapport suggère, entre autres, de ponctionner les retraités et /ou de revenir progressivement sur les exonérations des droits de succession... Et de s'orienter vers un redéploiement des incitations fiscales existantes.
Quant à la répartition des financements... on recentralise! Avec plusieurs options: la création d'une contribution sociale généralisée (CSG) départementale, scénario qui ne plaît guère aux auteurs, lesquels préconisent plutôt « d'allouer à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et à l'assurance-maladie, les financements supplémentaires dégagés sans prévoir de nouvelles impositions locales ». Soit de maintenir un cofinancement local-national avec de nouvelles clés de répartition, non plus 1/3-2/3 mais 50-50 entre l'Etat et les départements.
Dominique Lallemand