L'heure semble bien à la quête d'efficience et d'optimisation des organisations et des moyens dans le secteur médico-social. Créée par la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST), l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) a été officiellement installée le 23 octobre. Présidée par le préfet honoraire Philippe Ritter - auteur du rapport de la mission de préfiguration de l'Agence -, sa convention constitutive vient d'être approuvée. À la tête de ce groupement d'intérêt public, réunissant l'État (qui a 45 % des droits de vote), l'assurance maladie (16%), la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA, 5%) et sept fédérations représentatives (1), un homme qui a fait ses armes sur le terrain : Christian Anastasy. Avec une mission ambitieuse : aider les structures sanitaires et médico-sociales à améliorer le service rendu aux patients et usagers, via l'élaboration et la diffusion de recommandations et d'outils de bonnes pratiques. Objectif : permettre aux établissements de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et d'accroître leurs performances. Le tout dans un souci de... maîtrise des dépenses !
Pour cela, la nouvelle Agence pourra faire procéder à des audits de gestion et d'organisation des activités des établissements, les aider dans le cadre de projets de réorganisation, de recomposition ou de redressement, mais aussi apporter son appui en matière de gestion immobilière et de systèmes d'information.
Mission d'expertise
Autre vocation : faire bénéficier de son expertise à l'administration centrale et aux agences régionales de santé (ARS). « Elle sera un outil de premier ordre afin de nous aider à rentrer dans la boîte noire des établissements, et savoir comment s'élaborent les coûts et comment optimiser les dépenses. Mais aussi pour aider les établissements eux-mêmes à y voir plus clair », détaille Michel Laforcade, directeur préfigurateur de l'ARS du Limousin.
Heureusement, l'Anap ne part pas de zéro. Elle fusionne les compétences de la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (Mainh), de la Mission nationale d'expertise et d'audits hospitaliers (Meah) et du Groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier (GMSIH). Des organisations aux cultures très...hospitalières, qui doivent mettre leurs expertises en commun. Et, surtout, les adapter aux spécificités du secteur médico-social, sans recréer les cloisonnements que la mise en place des ARS vise justement à éradiquer. « C'est une bonne chose que l'Anap ne soit pas portée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 [ndlr : la disposition avait été retoquée par le conseil constitutionnel], mais par la loi HPST. Elle doit ainsi s'inspirer de son souffle et de sa vision décloisonnée au service des assurés sociaux en abordant des concepts qui ne se résument pas à des querelles de chapelles entre sanitaire et médico-social ou entre public et privé », prône David Causse, responsable à la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, privés non lucratifs (Fehap). « L'Agence hérite de structures qui ont su développer un savoir-faire, issu de l'analyse du terrain afin d'identifier les bonnes pratiques et les organisations efficaces, sur lesquels on peut s'appuyer dans le médico-social », confirme Laurent Gratieux, directeur adjoint de la CNSA.
Assurer la visibilité du secteur
Petit bémol. Les champs d'intervention de l'Anap et des ARS sont cohérents, ce qui conforte la césure opérée par la loi HPST au sein même du secteur... Mais pose la question de « l'articulation entre les recommandations et outils de l'Anap, non opposables, et leur réception par les ESMS dépendant des conseils généraux », modère Hubert Allier, directeur général de l'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss).
Point de vigilance pour les organisations : assurer la visibilité et la prise en compte du secteur. « Nous pouvions craindre que l'Anap soit quasi exclusivement tournée vers le sanitaire. Mais un groupe de travail, dont la première réunion était prévue le 25 novembre, doit se pencher, via des séries d'études, sur les établissements sociaux et médico-sociaux [ESMS]. Nous allons pouvoir faire entendre nos problématiques », se satisfait Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa). Mais pour l'heure, l'Anap est à peine opérationnelle. Fin novembre, les membres du conseil scientifique et d'orientation n'étaient pas encore connus. Ce conseil sera composé pour moitié de personnalités qualifiées nommées sur proposition des fédérations. L'autre moitié doit être désignée notamment par le ministère, l'École des hautes études en santé publique (EHSP) et l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm).
Quant au programme de travail, le conseil d'administration du 14 décembre devrait fixer ses grandes lignes, la partie médico-sociale étant financée via la contribution de la CNSA(2). Déjà les organisations ont quelques idées de chantiers prioritaires. Comme celui des systèmes d'information (notamment financier) et de pilotage, interopérables entre les ESMS, les administrations centrale et régionales et la CNSA. « Autre sujet, suggère Laurent Gratieux, les flux d'échanges de données autour des usagers entre opérateurs, et leur sécurité, pour assurer une prise en charge de qualité dans un souci de parcours. L'Anap pourrait aussi réaliser un bilan de la politique de contractualisation afin d'identifier les bonnes pratiques. »
Lutte contre les dépenses indues
Performance, optimisation... Reste que ces termes, dans un contexte budgétaire contraint, pourraient hérisser le poil des gestionnaires, et a minima, susciter des interrogations sur leur application aux ESMS dont l'activité est centrée sur les projets de vie. Mais pour l'Anap, les objectifs de performance sont ceux définis par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), consistant à « mobiliser les ressources disponibles pour améliorer la santé de la population, la réactivité du système au regard des attentes et réduire les iniquités de financement ». Selon Michel Laforcade, le terme de performance ne doit donc pas inquiéter. « Dans le médico-social, on ne lutte pas assez contre les dépenses indues, comme celles ces médicaments. Une question de performance économique, puisque la surcharge médicamenteuse provoque des surcoûts (ceux de la surconsommation et de ses effets), mais surtout de bientraitance. Certains établissements accueillant des malades d'Alzheimer ont réussi, en adaptant leur accompagnement, à ne plus avoir à donner de tranquillisants la nuit... », argumente-t-il. En outre, il est des domaines, comme les politiques d'achat et d'investissement, où des économies sont faisables. « Les professionnels ont intérêt à ce que l'Anap joue un rôle de capitalisation et d'harmonisation des exigences face aux éditeurs de logiciels, fournisseurs, et autres maîtres d'œuvre », complète David Causse. « Il y a de vrais gains à trouver sur les fonctions supports, ainsi qu'en matière d'organisation et de coopération dans la recherche de plus de fluidité dans les filières », confirme Virginie Hoareau de la Fédération hospitalière de France (FHF).
Articulation avec l'Anesm
Dans la mesure où l'Anap devra concevoir des outils d'aide à l'amélioration de la qualité des services, reste une question, de taille: son articulation avec...l'Anesm. Qui devrait se traduire par une convention ? « En partant de la performance, on peut finir par traiter de tout. Il est important que l'Anap ne prenne pas la grosse tête et cible ses chantiers », prévient Hubert Allier. « Les deux agences devront travailler ensemble pour éviter les doublons dans un secteur qui a tendance à empiler les normes, les obligations, les recommandations et référentiels... Même si les recommandations deviennent un peu plus pratiques, cela risque aussi d'interroger la production de l'Anesm », pointe toutefois Florence Arnaiz-Maumé. Ce que confirme Michel Laforcade : « Les périmètres sont clairs. À l'Anesm, l'évaluation de la qualité des pratiques professionnelles et à l'Anap, l'appui à la performance, au sens économique et financier, afin d‘aider les ESMS à traduire les recommandations et référentiels en termes de performance économique. D'où l'importance de la précision de leur contenu en termes de critères et d'indicateurs. »
1) Notamment la FHF (14 % des droits de vote), la Fehap (5 %), l’Uniopss (4 %) et le Synerpa (1%)
2) 500 000 euros fléchés dans le budget 2010 de la CNSA
Noémie Gilliotte
Christian Anastasy, directeur général de l'Anap
« L'Anap a un rôle de détecteur et d'amplificateur des bonnes pratiques, de boîte à outils au service de tous les établissements. Un des objectifs sera de rendre exemplaires les communautés hospitalières de territoire dans une logique de parcours des personnes. On travaillera bien sur les secteurs sanitaire et médico-social. Autre objectif : l'accompagnement des structures en termes de systèmes d'information et de tableaux de bord de gestion. Le but n'est pas uniquement de faire des économies, mais d'améliorer la qualité du service en optimisant les modes d'organisation et de management. Car la non-qualité coûte cher. Nous partirons des recommandations et référentiels existants et identifierons les pratiques performantes afin de les généraliser. L'Anap travaillera avec l'Anesm, afin que les deux agences ne se marchent pas sur les pieds. »