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Entretien
"Une nouvelle branche pour la dépendance"

02/05/2018

Le 15 avril, Emmanuel Macron a annoncé vouloir construire un cinquième risque de Sécurité sociale. Pour faire face à la crise dans le champ des personnes âgées, la feuille de route d’Agnès Buzyn, attendue fin avril, répondra-t-elle aux enjeux ? Pour Gilles Duthil, économiste spécialiste du vieillissement, c’est l’occasion de transformer le système de prise en charge en centralisant le financement de la dépendance.

Gilles Duthil, économiste spécialiste des questions du vieillissement © Chrisophe Boulze

Un mouvement de grève inédit a bousculé le secteur des personnes âgées en début d’année. Comment en est-on arrivé là ?

Gilles Duthil. Il faut remonter à quarante ans en arrière pour voir les gouvernements se préoccuper réellement du vieillissement de la population. Le premier secrétariat aux Personnes âgées date de 1981. À cette époque, l’espérance de vie avait fait un bond en avant et les structures familiales avaient évolué : le modèle où trois ou quatre générations cohabitaient était dépassé. Mais la vraie prise de conscience de cette mutation démographique fut la canicule de 2003 qui, en quelques jours, provoqua 15 000 morts sur tout le territoire français et ce, dans toutes les classes sociales. Une onde de choc qui a révélé l’impréparation de la société et a coûté son poste au ministre de la Santé d’alors. Quinze ans après cette crise, nous vivons une deuxième alerte. Très suivie, la grève dans les établissements et services dépasse les frontières traditionnelles du médico-social et concerne tout le système de santé.

Quelles sont les difficultés actuelles selon vous ?

G. D. Le manque de personnel est criant : 44 % des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en souffrent et rencontrent des problèmes de recrutement [1]. La question de la charge de travail des équipes se pose aussi dans la médecine de ville ou à l’hôpital. Le temps de passage des personnes âgées de plus de 75 ans aux urgences est, par exemple, de quatre heures soit le double du reste de la population [2]. De même, la probabilité́ d’hospitalisation à la sortie des urgences est 2,6 fois plus élevée [3].

Si en 2003, l’alerte venait des personnes âgées elles-mêmes, cette fois, elle est lancée par les professionnels qui les accompagnent. Dans les deux cas, l’événement est de même ampleur et prend les pouvoirs publics par surprise. En effet, Emmanuel Macron n’avait pas prévu de se saisir du sujet. Pourtant, c’était prévisible puisque la génération du baby-boom, née après 1945, se rapproche des 75 ans. En 2040, 10,3 millions de Français auront plus de 75 ans (contre 6,1 millions fin 2017).

Ampleur inédite de la contestation sur le terrain, publication de rapports parlementaires alarmants… Le Président de la République a annoncé qu’un nouveau risque Dépendance, à la charge de la collectivité nationale, était à créer et dont les bases seraient posées fin 2018. Une bonne nouvelle ?

G. D. Le sujet est enfin devenu un problème politique avec une feuille de route à venir. Même si on peut regretter avoir dû attendre cette deuxième crise pour y parvenir. Il faut maintenant que le traitement de la question tienne compte de l’ensemble de la problématique. Il s’agit d’examiner l’émiettement des réponses publiques au vieillissement massif de la population et ne pas se cantonner aux résidents en Ehpad. Ce n’est pas à la question de la dépendance mais à celle du grand âge d’une génération entière qu’il faut s’atteler. Et espérer que la solution ne se réduira pas aux fonds de secours, ce qui a été le lot des dernières années. On peut penser qu’Agnès Buzyn, qui est à la fois ministre de la Santé et des Affaires sociales, aura une vision globale du sujet.

Agnès Buzyn a indiqué que la situation actuelle n’est pas forcément une question de moyens. Emmanuel Macron n’a toutefois pas écarté la piste d’une nouvelle journée de solidarité. Qu’en pensez-vous ?

G. D. Nous pouvons gagner en efficience sans alourdir le coût global. Pour cela, il faut engager une transformation du système de prise en charge tout en définissant un cadre macro-économique. Un financement micro-économique, au niveau de la personne elle-même, de son entourage ou des collectivités territoriales, est une impasse. Comme en 1945 lors de la création de la Sécurité sociale, il faut imaginer un système où chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

Plutôt que d’un cinquième risque, je préfère parler d’une sixième branche. Aujourd’hui les branches Maladie et Retraite se sont fortement développées, et représentent 80 % des dépenses publiques de protection sociale. La première est grevée par les affections de longue durée (ALD) dont la chronicité est en grande partie liée au vieillissement. Avant d’aller chercher des ressources nouvelles, il faut donc voir comment redéployer ces financements. Dans le cadre du virage ambulatoire par exemple, nous pourrions réallouer une partie des économies faites sur la branche Maladie vers celle de la Dépendance (7 milliards d'euros à l’horizon 2040). De même pour la répartition des financements de la branche Retraite.

Autre élément nouveau par rapport à la conception de la Sécurité sociale de 1945 : introduire la notion d’investissement social au moment du départ en retraite. Nous pourrions décider, au sein de cette sixième branche, d'une dotation en capital pour les personnes identifiées fragiles afin qu’elles financent la prévention de leur perte d’autonomie future. Une sorte d’investissement collectif pour limiter le coût de la dépendance. Au final, en jouant sur tous ces leviers, cette sixième branche devrait pouvoir trouver jusqu’en 2040 son équilibre sans besoin d’apport budgétaire majeur.

Vous privilégiez donc la solidarité nationale…

G. D. Ce modèle repose en effet sur un financement national, complété comme aujourd’hui par des complémentaires et la participation des personnes elles-mêmes. À l’instar du forfait hospitalier, nous pouvons imaginer un forfait journalier pour les personnes en établissements, payé par celles qui en ont les moyens (la moitié environ des retraités). Pour gagner du temps dans le déploiement, le système de gestion de la nouvelle branche serait calqué sur celui de l’assurance maladie auquel sont déjà reliées toutes les structures médicalisées. Les remboursements seraient ainsi directement versés à l’établissement, au service ou au professionnel conventionné, suivant le mode de vie choisi par la personne. Le pilotage de cette sixième branche pourrait être confié à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui a déjà toutes les compétences nécessaires et une partie des prérogatives.

Et quel serait le rôle des conseils départementaux ?

G. D. Il faut qu'il n'y ait qu’un seul financeur et donc recentraliser le financement de la dépendance au niveau de la Sécurité sociale. On doit aller plus loin que la loi d’adaptation de la société au vieillissement (ASV) qui a eu le mérite de poser le problème dans toutes ses dimensions, mais qui a conservé les acteurs traditionnels (conseils départementaux, Caisse nationale d'assurance vieillesse, les complémentaires Agirc-Arrco…). Y compris pour la prévention. Sur ce point, les conférences des financeurs, envisagées à partir d’une vision départementale, font déjà partie de l’ancien monde. Comme le choix fait historiquement d’une diversité de financeurs pour la tarification des Ehpad. Néanmoins, si elles sortent du financement, les collectivités (départements, communes, métropoles) doivent pouvoir s’organiser comme elles le souhaitent en gardant la main sur la prise en charge.

Comment justement peut-on améliorer la prise en charge ?

G. D. De la même manière que des centres hospitaliers ont été créés dans les années 1960 par la réforme Debré, il faut imaginer des centres gérontologiques locaux (CGL) sur l’ensemble du territoire. Ce en mutualisant toutes les structures aujourd’hui financées par l’assurance maladie pour accompagner les personnes âgées. Et en donnant évidemment la priorité à la prise en charge au domicile. Ainsi les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad) devraient compléter leur offre, soit seuls, soit en s’adossant à un Ehpad pour devenir des CGL. Cela demande de simplifier le Code de l’action sociale et des familles (CASF) en fusionnant les catégories d’établissements et services dans un seul statut. Les acteurs devraient se conformer à un cahier des charges commun. Certes, chacun continuerait de définir son propre projet et pourrait délivrer tel ou tel accompagnement (de l’information, des consultations, de l’aide humaine ou technique, des ateliers de stimulation cognitive, des solutions d’hébergements temporaires ou permanents…) en fonction de ses ressources et des autorisations accordés par l’agence régionale de santé (ARS). Mais pour respecter le cahier des charges, ils seraient obligés de se regrouper et de s’intégrer dans les filières gériatriques. Ils seraient également incités à s’ouvrir sur l’extérieur : pourquoi la balnéothérapie d’un établissement ne pourrait-elle pas être ouverte sur certains créneaux à d’autres publics qui paieraient et rentabiliseraient l’investissement réalisé ? Cela se fait au Royaume-Uni. Comme la simplification du CASF qui est à la fois source d’économies et qui engendrerait une meilleure prise en charge des personnes âgées.

Comment répondre aussi aux enjeux de professionnalisation ?

G. D. En lançant un plan de développement des métiers du vieillissement, prolongement du plan Borloo de 2005. Mais contrairement à ce programme qui faisait de la lutte contre le chômage une priorité, il doit véritablement viser la professionnalisation. En profitant de la réforme de la formation, il s’agit de proposer aux professionnels (plus de deux millions de personnels, soignants ou non) des parcours plus diplômants et donc plus attractifs. Travailler dans un centre gérontologique doit en effet favoriser les échanges de bonnes pratiques et donner des perspectives de carrière plus larges.

Enfin, la filière Silver économie mérite d’être relancée pour accompagner ce changement d’échelle. D’une dizaine de pôles de compétitivité aujourd’hui, il faut passer à 100 « clusters » [réseaux d’entreprises] dédiés mêlant information, formation et promotion économique. Le plan Borloo arrive en fin du cycle, la médicalisation des Ehpad est achevée, la loi ASV a donné une vision globale… Il est maintenant nécessaire de créer un secteur d’activité du vieillissement à part entière. En matière de prise en charge des personnes âgées, à domicile ou en établissement, la « french touch » s’exporte déjà à l’international. En une décennie, certains groupes de la Silver économie sont devenus des champions à l’échelle européenne voire mondiale.

Selon, vous, cette mutation risque-t-elle d'être longue ?

G. D. Plusieurs années seront nécessaires pour transformer le secteur en profondeur. Mais 18 mois devraient suffire pour mobiliser les énergies, fixer le nouveau cadre et le rôle de chacun, et démarrer le déploiement du réseau des centres gérontologiques locaux. Nous ne partons pas de zéro, nous avons déjà les structures et les professionnels, le système d’information et les circuits de gestion de la Sécurité sociale. Il faut passer à une gestion efficiente du système. À la fin du XIXe siècle, la France a réussi le pari de la scolarisation massive ; au XXe siècle, elle a fait émerger les centres hospitaliers et un des systèmes de santé les plus performants au monde. Aujourd’hui, elle est capable de la même chose en matière de gérontologie. C’est à portée de main.

[1] « L’accueil des personnes âgées en établissement : entre progression et diversification de l’offre », enquête Ehpa 2015, Les Dossiers de la Drees n° 20, septembre 2017

[2] « Les personnes âgées aux urgences : une santé plus fragile nécessitant une prise en charge plus longue », Études et résultats n° 1008, Drees, mars 2017

[3] Les personnes âgées aux urgences : une patientèle au profil particulier, Études et résultats n° 1007, Drees, mars 2017

Propos recueillis par Noémie Colomb. Photos : Christophe Boulze

Carrte d'identité

Nom. Gilles Duthil

Formation. Économiste, diplômé d’HEC, du Cnam et de l’ENA.

Fonction actuelles. Magistrat financier, chargé d’enseignement auprès des universités Paris 2 et Paris 10, président d’honneur de l’Institut Silverlife.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 164 - mai 2018






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