Bientraitance en Ehpad

Qui veut la fin, aura les moyens ?

C'était l'une des mesures phares de l'opération Bientraitance lancée, en octobre 2008, par Valérie Létard, alors secrétaire d'État en charge de la Solidarité : la création d'un outil annuel d'autoévaluation des pratiques dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Élaboré sous la houlette de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), ce questionnaire a été adressé aux Ehpad l'année dernière. Quelle articulation avec l'évaluation interne et externe ? Le questionnaire s'inscrit en complémentarité avec des outils existants et à venir, comme la recommandation sur l'évaluation interne en Ehpad, en cours de réalisation. Et constitue « une première base de réflexion collective sur des pratiques déterminantes ».

Transparence

Début mars, l'Agence a rendu public les résultats de cette première édition(1). Elle indique dans son rapport que « sur la base de la déclaration des Ddass, le taux moyen national de retour est de 76 % ». Un chiffre fièrement repris par le secrétariat d'État, qui se félicite de la forte participation des structures démontrant leur « volonté d'une plus grande transparence ainsi que leur capacité à analyser leur fonctionnement interne ». Pour Nora Berra, qui a repris le flambeau de la lutte contre la maltraitance, c'est un « pacte de confiance entre l'État et les responsables des établissements, puisqu'il s'agit d'un acte volontaire ». N'oublions toutefois pas que Valérie Létard avait prévenu, en son temps, qu'en l'absence d'autoévaluation, une enquête flash serait diligentée... L'option est mise de côté. Mais les « non-volontaires » devraient faire l'objet d'une inscription particulière dans le cadre du programme local d'inspections. De même qu'en cas d'incohérence manifeste dans les réponses.
Reste que la grande majorité des directeurs a effectivement joué le jeu. « Les Ehpad ont bien compris qu'il s'agit d'un outil pour les aider à identifier les axes de progression. Le questionnaire d'autoévaluation est une novation dans leurs rapports avec les autorités de tarification : c'est un outil de dialogue, qui permettra aux agences régionales de santé [ARS] d'accompagner les établissements et de construire les plans régionaux de santé. Mais c'est aussi la première fois que sont associés les conseils de la vie sociale [CVS] », se satisfait Didier Charlanne, directeur de l'Anesm.

Un bilan nuancé

Résultats des courses ? Au rang des points forts, figure l'évaluation systématique des besoins en soins. Et la quasi-totalité des répondants ont développé des partenariats pour assurer la continuité des soins. Par ailleurs, quatre Ehpad sur cinq disposent de protocoles ou procédures relatifs aux risques majeurs (chutes, iatrogénie, dénutrition, escarres...) ou à la gestion des événements indésirables (infections nosocomiales), et trois quarts déclarent recueillir systématiquement les plaintes et suggestions des résidants.
Alors, où le bât blesse-t-il ? « Le principal axe de progrès concerne l'individualisation des projets d'accompagnement, de l'admission à l'évaluation, en passant par son actualisation, en intégrant à chaque étape les avis et attentes des usagers », résume Didier Charlanne. En effet, à peine plus de la moitié des répondants déclarent procéder à un temps d'observation systématique pour définir le projet personnalisé, qui, souvent n'est pas élaboré avec le résidant. Et 57 % ne recueillent pas les attentes de la personne. Par ailleurs, la majorité indique ne pas réévaluer systématiquement le projet, et seuls 14 % évaluent son impact et l'appréciation du résidant. Enfin, malgré l'existence de recommandations sur le sujet, 40 % des répondants ne disposent pas d'une procédure relative au traitement des faits de maltraitance.
« Ces résultats montrent simplement que les Ehpad manquent de moyens. Je suis ravi que l'État veuille voir ce que cela signifie concrètement », en conclut Pascal Champvert, président de l'AD-PA (association de directeurs). Claudy Jarry, président de la Fnadepa (fédération de directeurs) argumente : « Établir et suivre les projets personnalisés d'un Ehpad de 80 places requiert un équivalent temps plein [ETP] ! » Même constat pour Alain Villez, conseiller technique de l'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss) : « On ne peut pas appliquer toutes les recommandations de bonnes pratiques avec un taux d'encadrement global de 0,5 ETP ! » Celui-ci s'étonne, en outre, que le rapport n'ait fait l'objet « d'aucune consultation ou information du comité national de vigilance contre la maltraitance, en souffrance depuis... novembre 2008 ».

Exigences réalistes ?

Au regard de cette première autoévaluation, l'Agence liste pour 2010 une série d'axes de travail nationaux : mettre en place des protocoles de gestion des faits de maltraitance, promouvoir l'effectivité des CVS, développer les formations ou encore individualiser les accompagnements via la mise en œuvre d'activité privilégiée pour chaque résidant. « Faire des animations, des réunions, recueillir les plaintes, organiser des formations...Bravo ! Allons-y ! Mais où sont les moyens ? », questionne logiquement Pascal Champvert. Qui ajoute : « Et il ne faut pas en retirer à ceux qui, avec des ratios de personnel à 0,7 ou 0,8, dépassent certes les tarifs plafonds, mais à coup sûr, appliquent les recommandations de l'Anesm ». « Tout cela est très bien, mais les conseils généraux annoncent des budgets 2010 en stagnation, dans un contexte de convergence tarifaire sur le soin, demain sur la dépendance, et de non reprise des déficits », ajoute Françoise Toursière, directrice de la Fnadepa.
La secrétaire d'État a fait siennes ces préconisations pour fixer les objectifs 2010 des ARS : promotion des pôles Alzheimer, fonctionnement effectif de 100 % des CVS avant la fin de l'année, engagement du plan triennal de formation Bientraitance 2010-2012. Par ailleurs, une instruction sur les modalités de signalement, en cours d'élaboration, sera soumise à la concertation. Des annonces qui détonnent avec celles, plus offensives, de décembre 2009. Nora Berra avait indiqué qu'une mission « sera confiée à l'Anesm pour rendre publics des critères d'évaluation pour chaque établissement. Chacun sera coté en fonction de critères structurels de maltraitance ».
Ces annonces sont venues percuter le travail sur la recommandation « Évaluation interne dans les Ehpad ». « Le groupe de travail est pris entre trois réalités : des difficultés méthodologiques pour trouver des indicateurs fiables généralisables rapidement, une culture ancienne du secteur qui utilise certains référentiels, et une pression politique pour l'affichage de résultats auprès du grand public », résume David Causse, coordinateur du pôle santé-social de la Fehap (fédération d'employeurs). Mais pour Didier Charlanne, les choses sont claires : « Il s'agit de définir les domaines incontournables de l'évaluation et des indicateurs de suivi de l'activité, qui, s'ils se dégradent, enclenchent une évaluation. »
Le projet de loi relatif à la maltraitance est en voie de finalisation. Il devrait permettre de rendre les évaluations publiques. En attendant, l'Anesm planche déjà sur la version 2010 du questionnaire d'autoévaluation.