Tribune de Fernand Le Deun (EHESP)

« Directeurs, tenez le cap ! »

Les directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (D3S) fêteront cette année les 20 ans de leur formation [1], dont j’ai la responsabilité depuis trois ans avec celle du certificat Cafdes [2]. Aux élèves, anciens élèves et à tous les directeurs, je souhaite dire : tenez bon le cap ! Contre vents et marées, poursuivez la mission que vous avez choisie afin de répondre aux besoins de personnes dites fragiles, mais dont la caractéristique première est de vouloir bénéficier des mêmes droits que les autres et d’accéder à la participation sociale.

Les ESSMS, des speed-boats agiles

« Tenez bon le cap ! » Cette image maritime m’évoque la méthode de gestion de projet du speed-boat agile. Il s’agit de dessiner un bateau (représentant la structure) qui vogue vers une île (la cible à atteindre), d’inscrire au niveau de l’ancre les freins et obstacles, et parmi les vents porteurs les leviers d’un changement qui pousse le navire. L’intérêt de cette méthode est son utilisation collégiale au sein des équipes, l'appropriation par chacun de ce qui est nécessaire à la transformation des freins en leviers et le suivi du tableau dans le temps.

Pour qualifier la destination des établissements, nous pourrions nous servir du référentiel professionnel des « Cafdesiens » : « Les directeurs créent et sont garants des conditions d’un accompagnement des usagers individualisé, de qualité et respectant leur consentement libre et éclairé. Ils facilitent l’expression et la satisfaction des besoins et des attentes » [3]. Au jeu du speed-boat consistant à coller des post-it sur chacun des éléments (île, ancre, nuages), commençons par adosser à la destination idéale les mots « individualisation », « qualité », « consentement », « expression », « satisfaction des besoins ».

Les freins sont bien évidemment liés au manque de moyens et à ses conséquences sur la charge de travail. Nul besoin de s’apesantir sur le récent mouvement des personnels et directeurs d’établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), pour ne citer que cet exemple. Parmi les risques psychosociaux identifiés notamment chez les personnels soignants figure le conflit de valeurs : « Une autre dimension de la souffrance du personnel [est] celle de la souffrance éthique, […] état de mal-être ressenti par le travailleur lorsque ce qu’on lui demande de faire est en opposition avec ses normes professionnelles, sociales ou subjectives, compte tenu de la nature du travail à réaliser ou encore du temps et des moyens dont il dispose. » [4]

Outre tous les efforts imaginables en termes de recherche de moyens ou de redéploiements au profit de l’accompagnement, un des leviers pourra donc consister à travailler sur le contenu des métiers, en opérant une différenciation entre un travail « à la tâche », où l’on effectue une série d’actes répétitifs (nursing) et une définition de fonctions qui inclut tous les aspects de l’accompagnement auprès d’une personne pour le soutien à la réalisation de ses habitudes de vie (actes de la vie quotidienne et rôles sociaux). Le « saucissonnage » des tâches lié à la première approche induit une multiplication des intervenants qui nuit à la cohérence des accompagnements et à la satisfaction au travail. Les habitudes de vie, auxquelles se plient les résidents, sont alors fabriquées par l’institution et fondées sur le rythme qu’impose cette organisation du travail. Le résident voit sa matinée réglée par l’heure de passage des chariots (soins, petit-déjeuner, ménage… ou inversement).

Le vent favorable de l’accompagnement global

L'accompagnement global est un concept que j’ajouterais donc immédiatement du côté des vents porteurs. Un même référent professionnel accompagne une même personne afin de s’adapter à ses attentes, à ses habitudes de vie. La question n’est plus de savoir à quelle heure doit passer le chariot de soins, mais si Madame Durand préfère une aide à la toilette avant son petit déjeuner ou après. Cet accompagnement global peut être réalisé par un aide-soignant, un aide médico-psychologique ou un agent de service, tous bien évidemment formés.

Associé à ce vent favorable de l’accompagnement global figure celui de la participation sociale qui vise, selon le réseau québécois RIPPH [5], la réalisation des habitudes de vie. « Une habitude de vie est une activité courante ou un rôle valorisé par la personne ou son contexte socioculturel. Elle assure la survie et l’épanouissement d’une personne dans sa société tout au long de son existence. » Y figurent non seulement des activités courantes (nutrition, soins personnels, communication, déplacements), mais également les rôles sociaux (responsabilités, relations interpersonnelles, vie communautaire, éducation, travail, loisirs).

La valorisation du travail passe par la participation de l’ensemble du personnel de proximité à cette double dimension. Si des animateurs sont nécessaires à la coordination, au soutien des équipes de proximité et à l’organisation des activités, la responsabilité des agents qui aident les personnes au quotidien devrait également s’étendre au soutien de leurs rôles sociaux. Cela peut concrètement se traduire par un temps dans la journée de chaque agent, par exemple une fois par semaine, consacré à l’accompagnement relationnel, à l’animation, à la mise en œuvre du projet personnalisé… Il en découle une qualité du service rendu et une qualité de vie au travail. C’est l’occasion de changer le regard du soignant sur la personne et de la connaître dans toutes ses dimensions. Et pour les professionnels d’être à leur tour regardés comme des alter ego qui savent « tomber la blouse », partager des passions… C’est la possibilité pour le personnel de se donner des objectifs à atteindre, des réalisations à évaluer, bref de la satisfaction à éprouver.

Si la question des moyens se pose bien évidemment, elle n’empêche pas de confier une responsabilité globale à un référent plutôt que d’émietter ces activités ou temps de travail entre plusieurs. Et ceci doit être complété par la collaboration et l’interdisciplinarité.

Les configurations architecturales peuvent également être un obstacle à la qualité du service. Sans parler des longs couloirs « hospitaliers », la simple absence d’un espace où prendre son petit déjeuner induit le maintien des personnes en chambre ou des temps de transfert vers une salle à manger commune où la présence d’un ou plusieurs agents sera rendue obligatoire par l’éloignement des professionnels dédiés à l’accompagnement global.

L’architecture devient un levier dès lors qu’il existe des petites unités de vie, espaces conviviaux disposant d’un personnel ad hoc, mieux à même de répondre aux attentes de résidents qu’il connaît bien et envers qui il se sent responsable. Faire en sorte que les équipes cessent de tourner sur l’ensemble de l’établissement et qu’elles soient fidélisées au sein d’une même unité (avec des temps mutualisés si besoin), cela ne demande pas plus de moyens et doit même s’avérer source de réduction de l’absentéisme. Ces petites unités de vie doivent permettre une adaptation aux capacités des résidents afin de favoriser leur autonomie. Certains étant en capacité de se lever pour prendre leur petit déjeuner disposeront d’un espace à proximité de leur chambre et continueront de bénéficier de la présence du personnel. Certes, les dispositions architecturales ne sont pas toujours fonctionnelles. Pour autant il est parfois possible de concevoir des aménagements qui permettent cette sectorisation, voire la transformation de certaines pièces en petits salons : espaces intermédiaires entre la solitude de la chambre et celle du « réfectoire ».

Dans le sillage de la démarche inclusive

Autre vent porteur, la démarche inclusive va au-delà de ce qu’il est convenu d’appeler la démocratie en santé (instances de représentation des usagers au niveau local, départemental…). Selon Handicap international et l’Association française de développement, « le développement inclusif consiste à s’assurer que tous les groupes marginalisés ou exclus sont parties prenantes dans les processus de développement. [Celui] des personnes handicapées consiste à s’assurer que toutes les phases du cycle de développement (élaboration, mise en œuvre, suivi et évaluation) incluent la dimension du handicap et que les personnes participent réellement et de manière significative aux processus et politiques de développement. »

Cette démarche peut concerner le projet d’accompagnement individualisé, comme des actions collectives. Elle est inclusive dans son objet (viser la participation sociale des usagers) et dans sa méthode (les personnes participent à la définition des objectifs, à la conception et à la mise en œuvre des projets les concernant). Elle n’est pas forcément consommatrice de moyens supplémentaires car un certain nombre d’actions reposent sur les personnes elles-mêmes ou leurs proches.

Rester maître à bord

L’organisation générale qui prévaut à la réalisation des objectifs ciblés suppose, on le voit bien, la capacité à agir et à décider dans les différents domaines que sont le management des ressources humaines, les finances, la logistique, les travaux, la démarche d’amélioration continue de la qualité… La tendance qui consiste à regrouper plusieurs établissements et services et à créer des directions partagées a du sens du point de vue de la réponse à construire territorialement, du partage des compétences et de la mutualisation des moyens. Elle ne doit cependant pas amener les institutions à supprimer la présence d’un décideur au niveau de l’établissement de proximité, lieu de coordination de toutes ces dimensions managériales au service d’un projet qui suppose pour le moins une bonne connaissance du public accueilli et l’interaction avec celui-ci. Afin cependant de ne pas multiplier les postes de managers une solution est de construire des équipes de direction dont chaque membre dispose à la fois d’une responsabilité de site (service « client » au sein de l’institution) et d’une compétence transversale : DRH, direction logistique-travaux ou finances, etc. (services « prestataires » vis-à-vis du niveau local où se conçoivent et se mettent en œuvre des organisations bientraitantes et un management).

Cette énumération d’objectifs cibles, d’obstacles et de leviers est loin d’être exhaustive. La méthode du speed-boat se voulant coopérative, chacun adaptera ce tableau à sa guise. Pas trop n’en faut cependant, car pour mener son navire à bon port mieux vaut se focaliser sur un point de mire en pariant sur l’effet d’entraînement, que de vouloir viser tous azimuts au risque de se décourager. Un ancien élève D3S ayant pris récemment ses fonctions me disait en parlant de son nouveau poste : « C’est sportif ! Mais si les difficultés n’existaient pas, à quoi servirions-nous ? » En effet, et pour filer la métaphore maritime, citons Marcel Pagnol : « Si vous voulez aller sur la mer sans aucun risque de chavirer, alors, n’achetez pas un bateau : achetez une île. » Donc tenons bon le cap, non pas contre vents et marées mais grâce aux vents favorables et aux marées montantes.

[1] « Être D3S : aujourd’hui et demain », colloque organisé le 30 mars 2018 par l'EHESP et le COD3S, en partenariat avec Direction[s].

[2] Cafdes : certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement ou de service d'intervention sociale

[3] Décret n°2007-577 du 19 avril 2007

[4] « Mesurer les facteurs psychosociaux de risque au travail pour les maîtriser », rapport 2011 du Collège d’expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail

[5] Réseau international sur le processus de production du handicap (RIPPH) sur http://ripph.qc.ca

Publié dans le magazine Direction[s] N° 162 - mars 2018