Qualité des soins en Ehpad

La quadrature du cercle

Un coup d’épée dans l’eau. Son amendement à la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2013, visant à modifier le calendrier de l'expérimentation d’indicateurs relatifs à la qualité des soins en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ayant été retoqué par le Conseil constitutionnel en décembre dernier, le gouvernement a pourtant bien tenté de se défaire d’une disposition devenue embarrassante. Car c’est peu dire que les travaux de mise en œuvre, menés tout au long de 2012, se sont soldés par une absence flagrante de consensus entre le secteur et les pouvoirs publics. L’enjeu ? La corrélation généralisée de la qualité des soins au financement des structures. Le ministère en charge de Personnes âgées annonce donc pour cette année une feuille de route « réorientée ».

Majoration des dotations soins

Le principe d’expérimentation d’indicateurs de qualité et d’efficience a été introduit par l’article 67 de la LFSS pour 2012, ce afin de valoriser financièrement les efforts des Ehpad en matière de qualité des soins. Consensuel, l’objectif laisse tout de même un arrière-goût amer. « Les structures n’ont pas attendues l’article 67 ! martèle Adeline Leberche, directrice du social et médico-social à la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, privés non lucratifs (Fehap). Elles sont soumises à des inspections, des contrôles, des évaluations interne et externe… Aucune ne peut totalement s’affranchir d’une telle démarche. » En 2011, lors des débats parlementaires, le secteur peu enclin aux ambiguïtés avait balisé le terrain face à une tentative visant à « pondérer » les dotations en fonction du résultat des indicateurs. Pas question d’ouvrir la porte à une possible disparition de crédits : pendant trois ans, il s'agira bien de « majoration ».

Pour les Ehpad, tributaires d’une réforme tarifaire en jachère, le défi est de taille : la volonté de tester, par ce biais, un mécanisme de modulation (avant une généralisation en 2015), semble à l’ordre du jour. « À l’exception de l’application de la convergence, les aspects de tarification et de procédures budgétaires sont en stand-by, rappelle Alain Villez, conseiller technique à l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss). Or, les tarifs plafonds méconnaissent la question de la qualité du service rendu. » Reposant sur l’introduction d’une part variable dans les dotations soins, cette tarification « composite » n’est pourtant pas sans risque, prévient René Caillet, responsable du pôle organisation sanitaire et médico-sociale à la Fédération hospitalière de France (FHF) : « La mesure de la qualité ne doit pas induire de distorsions durables entre établissements. Son financement peut être un "plus", mais en aucun cas se fondre dans les mécanismes de la tarification. » Virginie Hoareau, conseillère technique au ministère chargé des Personnes âgées et de l'Autonomie, tient à rassurer : « L’idée est d’abord d’amener toutes les structures dans une démarche d’amélioration des pratiques, en venant en appui de leur engagement inscrit dans leur convention tripartite. » Un soutien financier à l’ampleur toute relative, d'après l’estimation faite par les fédérations du « bonus » en jeu : quelque 3000 euros annuels par établissement. Des crédits non pérennes, susceptibles d’évoluer d’une année à l’autre, dont les conditions d’affectation possible restent, selon elles, à éclaircir.

Des items trop sanitaires

C’est en janvier 2012 qu’ont débuté les réflexions partenariales, sous l’égide de la Direction générale de la cohésion sociale et celle de la Sécurité sociale. Principal obstacle ? La définition des indicateurs, dans un secteur qui ne compte plus ceux déjà déployés tous azimuts, notamment par les agences nationales (Anap et Anesm). Plus de neuf mois d’allers-retours ont peu fait évoluer la trentaine d’items proposés par l’administration, jugés trop « sanitaires » : taux de chute et d’hospitalisation, contrôle de la courbe de poids, suivi bucco-dentaire… « Ils ne peuvent, au mieux, que constituer un faisceau d’indices, à relier aux évaluations internes et externes », notaient d’emblée les organisations. Prêtes à lister leur manque de pertinence : la lecture contradictoire pouvant être faite d’un même indicateur, un panel changeant au regard du turn-over des résidants ou encore la délicate distinction entre les indicateurs de résultats et de moyens. « Il faut tenir compte de la réalité des structures, insiste Adeline Leberche. En matière de prescriptions de neuroleptiques par exemple, toutes ne sont pas au tarif global et n’ont pas de médecins salariés. Voilà un des points sur lequel elles n’ont aucune prise ! » Au-delà, le périmètre du dispositif, cantonné à l’évolution des seuls crédits alloués par l’assurance maladie, n’a pas aidé à trouver un terrain d’entente. « C’est une de ses difficultés congénitales, analyse Alain Villez. L’embauche de personnels relevant aussi de la section dépendance est, par exemple, impossible. »

Autre point d’achoppement ? La question des moyens. « En Ehpad, la qualité dépend étroitement du taux d’encadrement, précise René Caillet. L’analyse de celle du projet de soins doit être globale, car il n’existe pas de bons projets sans moyens. » Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa), confirme : « L’administration n’a jamais voulu aborder le sujet, car cela l'aurait obligée à reconnaître ses responsabilités. S’il y a une réforme à mener, c’est d’abord celle visant à doter tous les structures de façon égalitaire. »

Pas de chèque en blanc

Aujourd’hui, les pouvoirs publics tentent une sortie par le haut. Et font amende honorable. « L’expérimentation nécessite des outils et une démarche de mise en œuvre progressive, admet Virginie Hoareau. Or, il n’existe pas dans le secteur de référentiels clairs et partagés, ni de système d’information efficace […] pour assurer le suivi d’indicateurs. Par ailleurs, des disparités importantes subsistent en matière d’allocation de ressources (entre les structures pathossifiées et les autres, celles en instance de renouvellement de conventions…). Rajouter de la complexité n’aurait pas été réaliste. »

Il est donc urgent… de prendre son temps, afin d’étudier la cohérence du chantier avec la future réforme de la tarification. Malgré la tentative – avortée – du gouvernement de réorientation via la LFSS pour 2013, pas question de changer de braquet. L’heure est à l’analyse des dynamiques locales existant en la matière, avant de se remettre à l'ouvrage : 2013 sera consacrée à la seule élaboration de ces indicateurs, susceptibles d’être intégrés à des conventions tripartites rénovées, explique le ministère. Exit donc, pour l’heure, le délicat sujet de leur impact sur l’équation tarifaire. « Reprendre les travaux d’élaboration des indicateurs, sans connaître rapidement les futures modalités de modulation des dotations, reviendrait à signer un chèque en blanc aux pouvoirs publics », avertit Adeline Leberche. Pas sûr donc que le nouveau calendrier suffise à faire taire les craintes.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 105 - mars 2013