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Entretien
« La qualité, avant tout l’affaire des professionnels »

06/03/2019

Directrice de la qualité de l’accompagnement social et médico-social de la Haute Autorité de santé (HAS), Véronique Ghadi fait le point sur l’intégration des missions de l’ex-agence nationale Anesm au sein de l’institution. Sa priorité ? Simplifier et développer les dispositifs de l’évaluation et les démarches qualité afin de mieux soutenir les établissements et services, notamment via un référentiel commun.

La HAS a absorbé l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) il y a presque un an. Comment se passe l’acculturation ?

Véronique Ghadi. La HAS est un lieu particulièrement pertinent pour mener le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social. Nous allons pouvoir produire des connaissances, des documents, des recommandations… qui intégreront l’enjeu de l’articulation de ces champs. L’acculturation se fait progressivement. La première étape est celle des équipes en interne, notamment par le travail sur des sujets communs : ainsi avec notre programme sur la santé mentale, une recommandation à venir sur l’engagement des usagers, ou encore notre rapport annuel prospectif dont la thématique, transversale, sera en 2019 le numérique.

Une acculturation qui passe par des instances ad hoc : la commission de l'évaluation et de l'amélioration de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) et le comité de concertation. Quels sont leurs rôles et leurs enjeux ?

V. G. La commission spécialisée, qui fixe les orientations de la HAS en matière de recommandation et d’évaluation des ESSMS, s’est déjà réunie plusieurs fois pour discuter des notes de cadrage et approuver des documents. Par ailleurs, nous travaillons à lui trouver des modes de fonctionnement et une ambition à la hauteur de nos enjeux, afin qu’elle ne soit pas qu’organe délibératif et de validation, mais que sa réflexion puisse véritablement nourrir les travaux de la HAS.

Quant au comité de concertation, il rassemble les parties prenantes (associations, usagers, professionnels…). En tant qu’institution de santé, la HAS doit respecter la charte d’expertise sanitaire qui les différencie des experts. Une frontière qui n’est pas toujours simple à distinguer, notamment dans le secteur social et médico-social. Nous réfléchissons à la façon de nous conformer à ce cadre tout en développant des modalités de travail étroites et régulières avec lui pour bénéficier de l’expérience et des savoirs de ses membres.

Quel diagnostic faites-vous de l’évaluation et des démarches qualité dans les ESSMS ?

V. G. L’ensemble des acteurs se sont saisis du sujet, notamment grâce au travail de l’Anesm. Plus personne ne remet en cause l’utilité de la démarche. Toutefois, le niveau d’engagement des établissements et services est encore hétérogène. Il existe plus facilement une gestion des risques dans les champs du handicap et des personnes âgées du fait de leur proximité avec le sanitaire. Au sein même des secteurs d’activité, il y a aussi une hétérogénéité entre structures. Cela a été plus compliqué pour les petites d'entre elles. Par rapport à l’hôpital, les ESSMS n’ont pas les mêmes moyens humains et ne peuvent pas tous compter sur les compétences de qualiticiens. 

Mais la qualité n’est pas le domaine réservé des experts. C’est avant tout l’affaire des professionnels dans leur quotidien. Or, pour progresser, il faut pouvoir s’arrêter pour identifier ses forces et ses faiblesses, réfléchir à l’évolution des modalités d'exercice. Pas simple quand on est pris dans un travail de soin ou d’accompagnement. Les taux d’encadrement actuels rendent difficilement possible ce temps de recul. D’où l’intérêt des experts pour apporter une aide méthodologique et coordonner. Or, aujourd’hui, nous ne pouvons pas demander aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de transformer un poste d’aide-soignant en poste de qualiticien. Ce n’est acceptable ni socialement ni éthiquement. En même temps, c’est ce qui a probablement manqué à certaines structures pour avancer…

Dans le contexte actuel, comment dépasser ce constat ?

V. G. Il faut développer le travail engagé en soutenant les ESSMS, via des repères et des outils, par exemple de signalement et d’analyse de dysfonctionnements, pour favoriser une véritable culture de gestion des risques. Et les aider à s’autonomiser sur le sujet. Nous avons à l’esprit leurs contraintes financières : nos productions devront s’inscrire dans les pratiques sans ajouter une charge de travail ingérable afin qu’ils se les approprient.

La plus-value de la HAS est sa capacité à bâtir un état des connaissances reposant sur la littérature scientifique, l’expertise des professionnels et celle des usagers. C’est sur cette base que nous établissons des recommandations. Changerons-nous leur format ? La réflexion est en cours, mais nous ne pouvons pas rester en l’état actuel des choses.

Quelles sont vos ambitions pour le dispositif d’évaluation ?

V. G. Nous voulons le simplifier afin que l’évaluation soit un véritable outil d’aide à la décision. Au moment de l’intégration de l’Anesm, un des premiers objectifs confiés était de le revoir. Or, nos missions sont celles de l’ex-agence : produire des recommandations et habiliter des organismes d’évaluation externe sur des critères administratifs. Nous souhaitons donc avoir toute la responsabilité du dispositif. Cela nécessite une évolution législative, certainement dans le cadre du projet de loi Ma Santé 2022.

Reste que pour certaines dispositions que nous estimons souhaitables, même en ayant la responsabilité de la démarche, nous ne sommes pas décisionnaires. Exemple avec le lien autorisation-évaluation, qu’il faudrait, selon nous, détendre, ou celui, financier et contractuel, entre la structure et l’organisme habilité, à couper. Pour beaucoup d’acteurs, ce lien de dépendance peut ouvrir la voie à des abus, certes marginaux, mais qui jettent un doute sur l'ensemble des évaluations. Ce serait dommage.

Concrètement, que projetez-vous alors de revoir, et pour quand ?

V. G. Notre objectif est d’aboutir à un dispositif rénové au 1er janvier 2021. Un de nos enjeux est de lisser l’activité pour être dans une approche plus qualitative. Si on ne fait rien, nous serons à nouveau dans un goulot d’étranglement en matière d’évaluation externe en 2022. Il nous semble d’abord utile de simplifier le calendrier des évaluations interne et externe pour viser un processus intégré. Nous plaidons pour une temporalité quinquennale, ce qui correspond à la fois aux révisions des projets d’établissement et au rythme des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).

En outre, nous produirons un référentiel commun entre ESSMS et organismes habilités. Les premiers partagent des enjeux, par exemple en termes de droits fondamentaux des personnes. Il y aura donc un socle partagé et des volets spécifiques pour aborder plus finement l’activité selon les publics et types de structures [1]. Jusqu’où aller dans la formalisation de l’autodiagnostic de l’établissement ? La question n’est pas tranchée.

Nous ne partons pas de zéro. Nous avons vu des référentiels élaborés par des organisations solides, intéressants, et certains critères se recoupent. Nous sommes en train de les analyser. Si le travail est déjà fait et bien fait, nous n’allons pas tout réinventer.

En outre, ce référentiel commun permettra aux établissements et services de se positionner les uns par rapport aux autres, et aux pouvoirs publics de piloter la qualité au niveau national. Nous souhaitons aussi être réceptionnaires des rapports des organismes habilités, qui seront structurés, afin d'avoir un regard sur le niveau de maturité des ESSMS, et de procéder à des contrôles des premiers. Nous réfléchissons donc à un système d’information qui facilite le travail de tout le monde.

Un référentiel assorti d’indicateurs de processus, de résultats ?

V. G. Il nous faut des critères pour lesquels les ESSMS doivent et peuvent s’améliorer. Si c’est déjà acquis pour tous ou si les structures n’ont pas les moyens de les atteindre, cela n’a pas d’intérêt. Nous souhaitons que le référentiel porte sur l’appréciation de la prestation rendue, c’est ce qui fait sens pour l’usager. En même temps, quelques indicateurs sur les processus serviront de repères aux professionnels.

Nous allons penser le développement de ceux-ci en même temps que nous menons le travail sur le référentiel. À partir d’un état des lieux, nous réfléchirons aux critères nécessaires. On ne va pas demander à un infirmier ou un éducateur de passer son temps à remplir des grilles. Il faut donc identifier quelques indicateurs locaux pertinents à la main des ESSMS, et d'autres nationaux robustes.

Que répondez-vous à ceux qui craignent une approche sanitaire, normative, ne prenant pas en compte les spécificités du médico-social ?

V. G. Il peut y avoir des approches normatives dans le sanitaire, mais tout ne l’est pas. Il y a encore beaucoup de fantasmes sur le sujet, alors que ce secteur prend aussi en compte des éléments sur l’accompagnement et le respect des droits des patients. Ensuite, si être normatif c’est dire qu’il y a des points non négociables, par exemple considérer qu’un projet personnalisé ne peut pas se faire sans la personne, alors oui, on le sera pour ce qui est un enjeu dans le social et médico-social.

Dans quel sens revoir les conditions d’habilitation des organismes d’évaluation externe ?

V. G. Afin d’être plus exigeants à l’entrée, nous envisageons des critères non plus purement administratifs, mais fondés sur la qualité. Nous devons identifier les informations et reportings nécessaires pour s’en assurer et suivre leur activité. Nous serons demandeurs d’un regard sur les évaluateurs eux-mêmes et leurs compétences. Nous envisageons aussi des modules de formation en e-learning. Et puis nous recevrons leurs rapports. Par tirage au sort, nous pourrons procéder à des contrôles renforcés. Nous souhaitons d’ailleurs que ces rapports soient rendus publics. Notamment car il est démontré que la publication des résultats a un effet systématique sur la hausse de la qualité des prestations : c’est un moteur pour les professionnels. Ce sont les organismes qui porteront et mettront en œuvre ce que nous allons produire. Nous avons besoin de nous en assurer et, de leur côté, ils ont besoin de nous interroger, de nous challenger. Il nous faut donc intensifier nos échanges.

Êtes-vous favorable au développement d’équivalences avec des certifications, comme c’est le cas dans l’aide à domicile ?

 

V. G. Intéressantes et stimulantes, les démarches de certification ou de labellisation sont complémentaires à l’évaluation. Si nous construisons un référentiel commun pour piloter la qualité sur le territoire et au niveau national pour ensuite le détricoter, nous perdrions le sens de la démarche souhaitée. Pour ce qui concerne l’aide à domicile, où ces certifications sont bien implantées, c’est la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) qui est décisionnaire. Mais si nous parvenons à mettre en œuvre une démarche intéressante, ces services choisiront peut-être plutôt l’évaluation.

Quelle place pour les usagers dans cette réforme et dans l’évaluation ?

V. G. L’Anesm a toujours intégré des représentants d’usagers pour l’élaboration des recommandations. Nous allons renforcer cette place, y compris dans la définition du référentiel. Nous réfléchirons aussi à des méthodes pour s’assurer du recueil de l’avis des personnes accompagnées par les ESSMS lors de l’évaluation interne comme externe. Et que les évaluateurs aient des méthodes homogènes de ce point de vue également. Par exemple, une méthode du sanitaire a séduit des structures du secteur : celle du patient-traceur [2]. Nous allons nous y pencher.

En outre, sur demande ministérielle, nous travaillons, avec le comité et la commission spécialisée, à une enquête nationale de satisfaction notamment dans le champ des personnes âgées et handicapées. Une phase pilote pour tester le questionnaire et ses modalités de recueil et de traitement des données devrait se terminer fin 2019-début 2020, avant de passer à l'enquête nationale. Nous étudierons la façon de le mettre à disposition des ESSMS pour qu’ils puissent l’intégrer dans leur démarche d’amélioration continue de la qualité.

Nous allons travailler tous nos sujets avec les parties prenantes, professionnels et usagers. C’est ainsi que nous pourrons renforcer la pertinence de l’évaluation et des démarches qualité.

[1] Disponibles sur le site de la HAS, les résultats de l’enquête sur la bientraitance dans les structures de la protection de l'enfance seront intégrées dans le référentiel d’évaluation externe des structures concernées. 

[2] Lire Direction[s] n° 163, p. 16

Propos recueillis par Noémie Gilliotte - Photos : Thomas Gogny

Carte d'identité

Nom. Véronique Ghadi

Formation. DEA Système de santé et société et DEA de sociologie du travail.

Parcours. Différents postes de chargée d’études et de recherche, cheffe de projet à la direction de la politique médicale de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), chargée de formation pour les représentants des usagers au Collectif interassociatif sur la santé (CISS), cheffe de projet au service Développement de la certification, puis conseillère technique (qualité de vie au travail et place des usagers dans les démarches d’amélioration de la qualité des soins) à la HAS.

Fonction actuelle. Directrice de la qualité de l’accompagnement social et médico-social à la HAS.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 173 - mars 2019






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