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Entretien avec Michèle Delaunay
« Refonder un mode de tarification durable »

05/12/2012

Réforme de la tarification et médicalisation des Ehpad, avenir de l’aide à domicile… Six mois après sa prise de fonction comme ministre déléguée aux Personnes âgées et à l’Autonomie, Michèle Delaunay détaille ses priorités. Ainsi que ses ambitions pour la très attendue loi Autonomie.

Michèle Delaunay, ministre déléguée aux Personnes âgées et à l'Autonomie

Malgré un objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2013 honorable (+ 4,6 %), les professionnels tirent la sonnette d’alarme au sujet de la sous-consommation récurrente des crédits dévolus au secteur des personnes âgées. Cette dernière n’annule-t-elle pas en partie les efforts budgétaires consentis ?

Michèle Delaunay. Cette interrogation est légitime, même si je ne la formulerais pas de cette façon. Je me suis battue pour obtenir un taux d’évolution de l’Ondam de ce niveau, et l’effort budgétaire consenti au secteur médico-social pour 2013 est réel et indiscutable, compte tenu du contexte économique et social global. Ne l’oublions pas !
Cela dit, j’ai très vite pris en main la question de la sous-consommation de l’objectif global des dépenses (OGD) « personnes âgées ». Le 24 juillet der­nier, j’ai confié au secrétariat général des ministères chargés des Affaires sociales la responsabilité de constituer un groupe de travail. À charge pour celui-ci d’identifier les facteurs de sous-consommation et de proposer des mesures pertinentes d’amélioration du circuit d’allocation et de dépense de ces ressources. Je viens de recevoir ce rapport, et je ne manquerai pas de faire savoir prochainement les suites que j’entends lui donner.

Les excédents générés par cette sous-consommation ne risquent-ils pas d’être repris constamment par l’assurance maladie ? Et les missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), dévoyées ?

M. D. Comme je l’indiquais, la sous-consommation des crédits médico-sociaux, qui génère ces « excédents » ou réserves, est une vraie préoccupation pour moi. Je ne vous cacherai pas que, dans la période actuelle, ces réserves suscitent les convoitises. Il faut donc traiter le problème à sa source. Et je suis déterminée à le faire.

Quatre organisations [1] proposent six mesures, dont la validation tacite des coupes Pathos,le gel de la convergence tarifaire en attendant un bilan, l’arrêt
de la reprise des excédents dus à une délégation tardive des crédits… Qu’en dites-vous ?

M. D. Je réagirai bientôt à l’ensemble de ces propositions. Pour l’heure, elles sont en cours d’expertise par la CNSA et les services du ministère. S’agissant de la convergence tarifaire, ses modalités seront réexaminées dans le cadre des travaux sur la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le « thermomètre » utilisé dans le calcul du plafond, l’outil Pathos, doit être remis à jour [2], afin que l’évaluation du besoin en soins des résidants soit plus adéquate. L’enquête nationale engagée par l’Agence technique de l’information hospitalière (Atih) permettra également de mieux connaître les coûts en Ehpad et ainsi d’œuvrer à l’ajustement des tarifs.

Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), le maintien en 2013 de la convergence tarifaire mènera à la suppression de 2 000 postes d’aides-soignants et d’infirmiers. Ce maintien, alors que les crédits ne sont pas tous utilisés, n’est-il pas contradictoire ?

M. D. Là encore, malgré les attentes que je connais – les témoignages de situations difficiles en établissements que nous transmet la FHF notamment –, il faut traiter le sujet de manière plus large, ce qui rend les choses plus complexes. J’ai défendu ce point de vue au Parlement lors des débats concernant le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Je le dis de nouveau : nous étudions le sujet dans le cadre de la réforme de la tarification.

Le processus de médicalisation génère en partie les difficultés de consommation des crédits. Les départements demandent [3] de sécuriser les pratiques de certaines agences régionales de santé (ARS), qui financent à 100 % la « pathossification ».Que leur répondez-vous ?

M. D. J’ai saisi le secrétariat général aux Affaires sociales pour que les ARS et l’administration dressent un bilan objectif de la situation, et proposent des solutions pour lever cette difficulté importante. Le groupe de travail a réalisé une excellente synthèse, et maintenant, des pistes de court, moyen et long termes pour réduire la sous-consommation sont à l’étude. Par ailleurs, dans le cadre de notre future loi Autonomie, relative à l’adaptation de la société à l’avancée en âge, nous expertisons la question d’une nouvelle répartition des charges entre les financeurs. Il s’agit de simplifier et d’améliorer le processus de médicalisation.

Le conventionnement tripartite a en effet pris beaucoup de retard [4]. Comment le relancer ?

M. D. Les raisons de ce retard sont connues : difficulté à réunir l’accord des financeurs, réorganisation des services induite par la création des ARS, et particulièrement pour ce qui concerne les postes de médecins réalisant les contrôles des coupes Pathos. Plusieurs points sont à améliorer, notamment le processus de réalisation et de validation de ces coupes. C’est un sujet sur lequel j’agis, là aussi, avec détermination. J’en veux pour preuve un prochain décret, qui simplifiera leur procédure de contrôle, afin de désengorger le système. Par ailleurs, un travail sur l’informatisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens [CPOM]et conventions tripartites est en cours. Il doit permettre de faciliter et d’améliorer les échanges et le traitement des informations qui sont discutées entre l’établissement et l’ARS. Cette ingénierie est nécessaire et peu d’attention a été portée sur ce point jusqu’à présent. Enfin, j’ai souhaité que les ARS aient davantage de lisibilité sur leurs moyens, afin de pouvoir organiser au mieux les conventionnements. C’est le sens de la mesure que j’ai prise dès juillet dernier, qui a permis de mobiliser dès cette année 50 millions d’euros sur les autorisations d’engagement de crédits de médicalisation 2013. On peut améliorer l’organisation des signatures en donnant plus de visibilité.

Quid du décret sur la tarification à la ressource des Ehpad, en projet depuis quatre ans ?

M. D. Il est temps, en effet, de donner une assise législative et réglementaire fiable aux établissements. Une réflexion de taille doit être menée, car le décret préparé en 2009 ne répond pas nécessairement aux exigences qui sont les nôtres. Par ailleurs, l’articulation avec la future loi sur l’autonomie doit être faite.
J’ai conscience de l’attente forte du secteur sur ce sujet. Plusieurs chantiers sont ouverts, par exemple pour réinterroger le gel de l’option du tarif global, le dispositif de conver­gence tarifaire ou encore définir et tester des indicateurs de qualité et d’efficience à intégrer dans le conventionnement. Tous ces chantiers doivent être liés pour refonder une tarification à la fois lisible et durable. Il ne s’agit pas seulement de redéfinir les règles budgétaires, mais de repenser une procédure et un dialogue dans le cadre de la contractualisation entre l’établissement, l’ARS et le conseil général. Nous sommes en train de réfléchir à une proposition de méthode et à un calendrier à partager avec les représentants du secteur.

La fin de l’expérimentation de la réintroduction des médicaments dans le forfait « soins » des Ehpad a été actée. Or ses objectifs initiaux étaient le contrôle des dépenses de santé et la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse. Quelle alternative envisagez-vous ?

M. D. Le PLFSS pour 2013 a en effet posé, au 30 juin prochain, la fin de l’expérimentation menée depuis trois ans sur l’intégration de la dépense médicamenteuse des établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieure (PUI). Le refus de généraliser l’intégration des médicaments dans le budget « soins » et la décision de ne pas prolonger cette expérimentation au-delà d’une période de six mois ne sauraient être lus comme un désengagement de l’État à réfléchir à ce sujet. La qualité de la prise en charge médicamenteuse, de la prescription mais également de l’ensemble du circuit du médicament reste un objectif fort de mon ministère. C’est pourquoi j’ai décidé de lancer une mission sur ce thème [5]. Elle aura vocation, d’une part, à accompagner la sortie de l’expérimentation pour tous les professionnels qui y sont engagés, et d’autre part, à valoriser et à faire partager les outils et les bonnes pratiques organisationnelles mises en place par les établissements sur cette question. Elle devra aussi nous permettre de définir un plan d’actions pour l’avenir afin de mettre en œuvre une politique ambitieuse d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des personnes âgés. C’est une question de santé publique, mais aussi d’efficience économique. Ainsi, dès le lancement opérationnel de la mission, que je prévois au mois de janvier, les représentants des professionnels seront invités à contribuer à nos travaux.

Le nouvel abondement du fonds de restructuration de l’aide à domicile suffira-t-il à refonder le secteur, en grande difficulté depuis trois ans ?

M. D. J’ai très vite constaté que l’allocation décidée par le gouvernement précédent n’était pas à la hauteur des besoins. J’ai donc décidé de mobiliser le gouvernement sur ce thème. Cela s’est traduit, dans le cadre du PLFSS pour 2013, par le dépôt d’un amendement gouvernemental qui permettra d’attribuer 50 millions d’euros au secteur de l’aide à domicile, fragilisé par une crise que nul n’ignore. Cette mesure, je l’ai obtenue de haute lutte. Elle aidera le secteur à passer un cap, à se restructurer, et à repartir sur de nouvelles bases, afin de créer des emplois. Je porte aussi la plus grande attention aux expérimentations des nouveaux modes de tarification de l’aide à domicile [6]. Le modèle de financement est à bout de souffle, il convient de le changer. L’arrêté du 21 septembre 2012 était très attendu [7]. Il permettra d’agir dans un cadre juridique clair et sécurisé. Là encore, nous avons travaillé avec détermination pour qu’il sorte dans les meilleures conditions. Ces deux actions montrent la volonté du gouvernement d’apporter des réponses adaptées aux besoins de l’aide à domicile. Il ne s’agit pas simplement de soutenir de façon ponctuelle le secteur. Il s’agit de l’aider à se restructurer pour affronter de nouveaux défis, de l’accompagner dans cette période de mutation et ce, partout sur le territoire.
Nous ne faisons pas du pal­liatif, nous avons une action structurante. Les enjeux économiques sont considérables : 300 000 emplois sont susceptibles d’être créés dans le secteur de l’aide à domicile d’ici à 2020 [8]. C’est ma contribution à la bataille pour l’emploi engagée par le gouvernement.

Certaines organisations déplorent cependant le risque de confusion à tester en même temps deux scénarios différents…

M. D. Le principe même de l’expérimentation est de tester plusieurs modèles, pour s’orienter après évaluation vers la meilleure des solutions. Il n’y avait pas de consensus fort sur un seul modèle. Il est donc pertinent de tester plusieurs organisations possibles. Un comité de pilotage et de suivi est prévu pour que les choses soient accompagnées au niveau national et que nous évitions la confusion.

Le projet de loi Autonomie, promis pour 2014, comptera trois volets. Celui sur l’accompagnement de la perte d’autonomie est préparé par le ministère avec l’administration. Où en êtes-vous ?

M. D. Nous y œuvrons, bien entendu. Mais il est trop tôt pour vous livrer nos orientations. La seule indication que je peux donner est une certitude : comme l’a dit le président de la République, François Hollande, pendant la campagne électorale, cet accompagnement sera fondé sur la solidarité nationale. Vous pouvez au moins tenir ce point pour acquis.

Quelle place sera accordée à la concertation avec le secteur ?

M. D. Je serai particulièrement vigilante au fait que cette place soit la plus grande possible. Il est fondamental à mes yeux que l’ensemble des acteurs du médico-social soit associé à la préparation du projet de loi.

Les conclusions de trois missions [9] devraient être connues d’ici à la fin de l’année. Qu’en attendez-vous de plusau vu de l’ensemble des rapports et concertations déjà menées ?

M. D. J’entends la critique sous-jacente de certains : pourquoi mandater des missions, quand de nombreux débats, riches et denses, ont déjà été menés sur la dépendance ces dernières années dans la France entière ? Ma réponse est nette. Ces débats ont été menés. Ils se sont révélés, pour la plupart, d’une grande pertinence. Mais aucun ne s’est intéressé aux problématiques sur lesquelles nous avons décidé de faire plancher les missions Aquino, Broussy ou encore Pinville.
Nous avons encore beaucoup à apprendre sur la prévention de la perte d’autonomie et l’adaptation de la société au vieillissement de la population. Nous avons beaucoup à apprendre aussi des pratiques menées dans les pays nordiques ou au Québec. Le projet de loi Autonomie que j’entends porter ne se réduira pas à la « seule » question de la prise en charge de la perte d’autonomie, si primordiale soit-elle. Il embrassera des champs beaucoup plus larges, qui sont mal connus aujourd’hui. J’attends donc avec impatience les conclusions des différentes missions.

Qu’attendez-vous des travaux pilotés par Dominique Libault et des expérimentations concernant les parcours de santé des personnes âgées ?

M. D. La démarche de parcours de soins des personnes en risque de perte d’autonomie (Paerpa) s’inscrit complètement dans celle, plus globale, du bien vieillir et de la prévention. Et le docteur Jean-Pierre Aquino doit collaborer étroitement avec le comité Paerpa. Mais je voudrais aussi insister sur l’importance de la mobilisation des acteurs du secteur médico-social et des conseils généraux. C’est une condition nécessaire à la réussite des projets pilotes dans ce domaine.

Outre la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (Casa), quelles sont les autres pistes envisagées pour financer la dépendance ?

M. D. Il est trop tôt pour les évoquer. Ce qui est sûr, c’est que la Casa est un marqueur fort de la future réforme. Elle contribuera à la financer dès 2014, et ce, à hauteur de 600 millions d’euros.

Quels sont les principes qui guideront les choix du gouvernement ?

M. D. Ce sera une grande loi d’orientation et une véritable réforme de société. Ses objectifs seront multiples. Voici les principaux : retarder l’âge de perte d’autonomie et favoriser le maintien à domicile, adapter les logements et les villes aux personnes âgées, et mettre en place un système de prise en charge de la perte d’autonomie juste et solidaire. Au travers de ces sujets, notre dessein est de faire reconnaître le vieillissement comme une chance pour notre société et comme un gisement extraordinaire en termes de croissance et d’emplois.

Quelles actions comptez-vous mettre en œuvre en faveur des aidants familiaux ?

M. D. Je souhaite faire connaître, et reconnaître, le rôle primordial des aidants familiaux dans la société. En France, près de quatre millions de personnes s’occupent de proches malades. Les aidants familiaux bénéficient déjà de structures de soutien : aujourd’hui, 78 plateformes de répit sont ouvertes et plus de 11 000 places sont disponibles en accueils de jour. Il faut faire plus ! La convention de partenariat sur la formation des aidants familiaux entre l’État, la CNSA et France Alzheimer a été prolongée en juillet dernier, et plus de 10 000 aidants, déjà formés. Le président de la République a pris l’engagement fort de développer des actions de formation et des structures permettant aux aidants d’avoir des temps de répit au sein du projet de loi Autonomie. Le gouvernement a par ailleurs soumis aux partenaires sociaux la proposition d’assouplir le congé de soutien familial, afin qu’il soit plus facile d’y recourir.

Quelles sont vos priorités dans les mois à venir et vos ambitions pour le secteur ?

M. D. Mon ambition est grande. Le projet de loi Autonomie est un vaste chantier, mais je suis aussi attachée à l’amélioration des conditions de vie et de travail dans les Ehpad. J’ai ainsi obtenu de porter à 147 millions d’euros les crédits pour poursuivre la médicalisation dans les établissements. Ces crédits permettront à plus de 900 établissements de renouveler leurs conventions tripartites et de créer entre 6 400 et 8 200 emplois. J’entends aussi revaloriser les métiers de la filière. Le taux d’augmentation de la masse salariale dans les établissements et services médico-sociaux a été faible ces deux dernières années. Les personnels des Ehpad pourront bénéficier d’un coup de pouce en 2013, avec un taux de reconduction de la masse salariale de 1,4 %, contre 0,8 % en 2012. C’est un effort de 130 millions d’euros.
Au-delà, je fais aussi une priorité de la lutte contre l’isolement des personnes âgées. Chaque Français doit y être sensibilisé. Chaque Français doit se sentir redevable. J’en appelle à la responsabilité de chacun, à la solidarité de voisinage, et je soutiens activement les réseaux d’entraide et les associations. Je viens d’ailleurs de leur demander de constituer un groupe de travail afin de réfléchir à une meilleure coor­dination de leurs actions, un meilleur maillage territorial, et de déployer le bénévolat. In fine, l’objectif pourrait être de créer un label national pour promouvoir ces actions.
Mon combat est surtout, et avant tout, de faire changer le regard de la société sur les personnes âgées et de faire avancer leurs droits, dans une démarche positive, joyeuse, et surtout pas compassionnelle. Car il ne faut pas l’oublier : vieillir est une sacrée chance !

[1] Lire Direction[s] n° 101, p. 6
[2] Lire dans ce numéro p. 9
[3] Courrier de l’Assemblée des départements de France (ADF) du 18 octobre 2012
[4] Selon la CNSA, au 31 mai 2012, des 4 814 conventions tripartites signées sous modalité tarifaire Dominic entre 2000 et 2006, près de 70 % (1 475) attendaient d’être renouvelées et de passer au groupe iso-ressources moyen pondéré « soins ». S’y s’ajoutent 656 conventions signées en 2007
[5] Mission confiée le 23 novembre dernier à Philippe Verger, directeur adjoint du CHU de Limoges
[6] Lire dans ce numéro p. 50
[7] Lire dans ce numéro p. 12
[8] Dares Analyses n° 22, mars 2012, à télécharger sur www.strategie.gouv.fr
[9] Lire Direction[s] n° 101, p. 11

Propos recueillis par Noémie Gilliotte

Carte d'identité

Nom. Delaunay

Prénom. Michèle

Âge. 65 ans

Formation. Cancérologue

Parcours professionnel. Médecin des hôpitaux, responsable de l'unité dermatologie-cancérologie au CHU de Bordeaux

Parcours politique. Conseillère générale (depuis 2004) puis députée de la Gironde (de 2007 à juillet 2012), membre de la commission des Affaires sociales

Publié dans le magazine Direction[s] N° 102 - janvier 2013






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