Quel doit être le périmètre de cette 5e branche ?
Laurent Vachey. Pour créer cette branche Autonomie pour les personnes âgées et handicapées, pilotée par la Caisse nationale de solidarité et d'autonomie (CNSA), nous avons pointé les dispositifs des autres branches qui pourraient l'intégrer. Le budget de la CNSA passerait de 27 à 78 milliards d’euros, en deux temps. Dès 2021, avec l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), l'aide aux postes des établissements et services d'aide par le travail (Esat), les unités de soins de longue durée (USLD). Puis à l'horizon 2022, avec des sujets plus compliqués comme l'allocation aux adultes handicapés (AAH), qui pèse 2,6 milliards d'euros.
Quelle sera son architecture financière ?
L. V. Il s’agit de viser la logique des autres branches. Il n'y aurait plus de financements par l'assurance maladie (Ondam) transférés à la CNSA, qui aurait la totalité des fonds en propre, gérés au niveau réglementaire et identifiés : fonds pour les structures, pour les départements et les allocations, fonds d'intervention plus souple… Ce budget serait voté par son conseil et décliné par secteur.
Quelles conséquences pour la CNSA ?
L. V. Sa gouvernance nationale est efficiente, mais il faut une interaction plus forte avec l'échelon local pour répondre aux acteurs revendiquant plus d'équité. Récemment, la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Dress) a montré que certaines inégalités territoriales étaient dues à des facteurs objectifs qu'il convient de corriger, comme des différences de pratiques entre les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Cela nécessite de renforcer la capacité d'audit et d'intervention de la caisse, soit de son initiative, soit à la demande des collectivités ou des agences régionales de santé (ARS). Par exemple ? Qu'elle puisse mener une mission sur la contractualisation et les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), et proposer des correctifs. Nous préconisons aussi de généraliser les maisons départementales de l'autonomie, établissements publics locaux présidés par les départements, avec la présence de l'Etat et des acteurs dans la gouvernance. Nous ne nous prononçons pas en revanche sur les moyens nécessaires à cette transformation puisqu'une mission conjointe Igas/IGF doit plancher très vite sur le bilan de l'ancienne convention d'objectifs et de gestion (COG) de la Caisse, afin de bâtir la nouvelle.
Quid des nouvelles sources de financement pour cette nouvelle branche ?
L. V. Il faut dégager un milliard d’euros dès 2021, trois à cinq milliards d'ici à 2024. J’ai balayé l'ensemble des hypothèses. Il y a des possibilités de transfert du fonds de réserves des retraites, mais ce ne sont pas des ressources pérennes. Autre option: des mesures d'économie. On peut aligner les conditions d'ouverture de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) sur d'autres prestations, revoir l'exonération de cotisations patronales pour les services à la personne aux plus de 70 ans, l'abattement de 10 % de l'impôt sur le revenu des retraités, cibler des niches fiscales... Mais la CSG est un sujet sensible, comme la 2nde journée de solidarité. Nous proposons un effort universel pour qu’elle ne repose pas que sur les actifs. Dernières pistes : la fiscalité de transmission de patrimoine ou des financements privés complémentaires. Au gouvernement et au parlement de faire maintenant leur choix.