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14e Trophée Directions - Mention Coopération et ouverture sur le territoire
Un lieu d’accès aux soins pour les plus précaires

03/07/2019

Vichy (Allier). Lancé en 2016, le Pôle de santé publique propose une prise en charge médico-sociale globale aux personnes en situation de précarité en mutualisant, en un lieu unique, des activités assurées jusqu’alors par trois acteurs de statut différent : une association, une collectivité locale et un hôpital.

Élodie Guéraud pousse la porte du premier étage du centre communal d’action sociale (CCAS) de Vichy (Allier). Elle a rendez-vous avec Estelle Goasguen, psychologue-clinicienne, et profite de son passage dans les locaux pour aller poser une question à Élise Bossè, l’assistante sociale qui l’aide à démêler ses problèmes financiers. Aucune des deux professionnelles ne dépend du CCAS : la première est salariée de l’Anef 63, association qui accompagne les personnes en situation d’exclusion et de vulnérabilité dans les départements du Puy-de-Dôme et de l’Allier, la seconde travaille au centre hospitalier de Vichy. Avec un médecin, également employé par l’hôpital, une infirmière du CCAS et une secrétaire recrutée par l’Anef 63, ils forment l’équipe pluridisciplinaire du Pôle de santé publique (PSP), lieu d’accès aux soins pour les personnes en difficulté.

Fédérer les compétences

« Le projet est parti d’un constat : plusieurs structures s’adressaient au même public avec une forme de complémentarité, mais avec parfois des doublons sur les compétences mises en place. Dans le cadre du contrat local de santé, a émergé l’idée de fédérer ces compétences en un lieu unique », explique Cyril Guay, secrétaire général du Centre hospitalier de Vichy.

Lancé en novembre 2016, le dispositif regroupe ainsi les activités du service d’accueil et de santé publique de proximité (SASPP) de l’Anef 63, du service Vaccination du CCAS et d’une partie de la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) hospitalière.

Avant de mettre le PSP sur les rails, les trois partenaires ont consacré deux ans à sa préparation (modalités d’organisation, outils…) lors de rencontres régulières qui ont donné le temps à chacun, en particulier aux professionnels, de se connaître et d'anticiper le travail en équipe. « Cela nous a aussi permis d’acquérir un langage commun, de définir par exemple ce que l’on entendait chacun par “vulnérabilité », confie Estelle Goasguen.

Le choix a été fait de ne pas doter le PSP d’un statut juridique propre, notamment en raison de la lourdeur pour une équipe restreinte (cinq personnes, représentant 2,5 équivalents temps plein – ETP) et la difficulté de fusionner des budgets. « Nous arrivons chacun avec des moyens humains et financiers et les mettons en commun sur un même lieu, mais chaque professionnel continue à dépendre (hiérarchie, salaire…) de sa structure d’origine », explique Gilles Loubier, directeur général de l’antenne de Vichy de l’Anef 63.

Une dimension partenariale essentielle

En raison de cette spécificité, les trois structures porteuses, dont les relations sont régies par une convention de partenariat, partagent la direction du PSP à tour de rôle, sur une année. Sa coordination a ainsi été assurée en 2017 par Christine Caul-Futy, directrice du CCAS de Vichy ; par Christine Cesari, cadre socio-éducatif du centre hospitalier de Vichy en 2018, et depuis début 2019, par Sophie Berteloot-Awade, chef de service à l’Anef 63. « L’objectif est de veiller à ce que le service fonctionne, de coordonner la démarche des professionnels, notamment vis-à-vis des partenaires extérieurs, explique cette dernière. J’échange aussi régulièrement avec les deux autres cadres, notamment lorsqu’il faut se mettre d’accord en cas de demande de financement, répondre à un nouveau partenaire Au début, il a fallu trouver nos marques, chacun a un mode de management différent et il y a eu quelques petits ajustements. Mais même lors de moments de tension, chacun a pu expliquer en quoi telle attitude pouvait le gêner et en quoi le fonctionnement interne de sa structure était différent ».

Outre les échanges informels, les cadres se réunissent tous les trois mois tandis qu’un comité de pilotage, constitué des trois directions, se tient une à deux fois par an.

Sur le plan du fonctionnement interne, l’équipe se retrouve au complet tous les mardis de 10 heures à 12 heures, un temps au cours duquel les professionnels échangent sur les situations médicales des patients reçus au PSP, envisagent la suite de leur prise en charge et de nouvelles modalités d’accompagnement. « C’est aussi à ce moment-là que parfois, nous recevons les partenaires pour leur faire découvrir le pôle », précise Alain Régnier, le médecin. Cette dimension est essentielle, la plupart des publics se rendant au PSP étant orientées par un acteur extérieur (centre d’accueil pour demandeurs d’asile – Cada, conseil départemental, centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie – Csapa, 115, Pôle Emploi…) qui adresse une fiche de liaison au pôle pour présenter succinctement les difficultés de la personne et ses besoins de prise en charge (plutôt médicale, psychologique…). Puis elle est reçue par la secrétaire, Alexandrine Boisvert, et par le ou les professionnels identifiés par le partenaire : par exemple, l’assistante sociale pour une personne en rupture de droits, l’infirmière et le médecin pour un primo-demandeur d’asile nouvellement arrivé sur le territoire… « Je vois les gens en première intention, je fais l’évaluation de leurs problèmes médicaux, détaille le Dr Régnier. S’il n’y en a pas, je me contente de les orienter sur des actions de prévention, de mettre à jour leur vaccination…, mais si besoin, on organise les soins. Beaucoup n’ont généralement pas de couverture sociale, pas de relation avec un médecin traitant, ou sont complètement sortis du système. Mais je ne deviens pas leur médecin traitant, l’un des objectifs étant de faire la passerelle vers le droit commun ».

Un dispositif souple

La présence sur un même lieu de profils professionnels différents permet d’apporter une réponse pluridisciplinaire. « Je sollicite régulièrement la psychologue, poursuit le médecin. C’est ce qui m’a séduit dans ce projet : le fait d’apporter à la fois une réponse médicale, infirmière, psychologique et sociale. »

Autre atout du dispositif : sa souplesse. « Des outils ont émergé au fur et à mesure de notre collaboration, illustre Estelle Goasguen, la psychologue. Avec Élise, l’assistante sociale, nous avons monté des ateliers collectifs (écriture thérapeutique, revalorisation de l’estime de soi…). Outre l’entretien individuel, nous proposons plusieurs portes d’entrée en fonction des besoins. Pour la personne, c’est une vraie plus-value : nous pouvons lui apporter un accompagnement global. »

Le tout au sein d’une structure à taille humaine, « de confiance », selon Audrey [1], jeune femme de 32 ans suivie principalement par Estelle Goasguen mais qui peut être amenée à voir le Dr Régnier (« C’est arrivé lorsque j’ai eu besoin d’un traitement ») et, plus régulièrement, Élise Bossè, pour ses problèmes administratifs. « C’est un grand soulagement de les savoir tous là. J’aime bien aussi voir à chaque fois la même assistante sociale. Au centre médico-psychologique (CMP), elles changent souvent et elles ne nous connaissent pas toujours bien. »

Diversité des modes d’intervention

Cette plus-value se ressent également côté professionnels : Élise Bossè, qui partage son temps entre le service des urgences hospitalières et le PSP, apprécie d’avoir ce « pied à l’extérieur de l’hôpital », dans un cadre qui lui permet d’appréhender sa pratique autrement : « Il y a tout un volet prévention que l’on ne peut pas faire aux urgences. Le fait aussi que je puisse intervenir dans le cadre d’ateliers collectifs casse un peu l’image de l’assistante sociale. J’ai pu prendre en charge par ce biais des personnes qui n’avaient jamais osé aller voir une assistante sociale ».

Pour Sabrina Wittmann, l’infirmière, cette pluridisciplinarité et cette diversité dans les modes d’intervention représentent une richesse. Cela « permet de penser la santé dans sa globalité mais aussi de confronter nos approches, à la fois différentes et complémentaires, ce qui est vraiment très intéressant professionnellement et personnellement ». Au-delà de sa mission première de vaccinations, elle intervient aussi autour de la promotion de la santé via notamment un programme de reprise de l’activité physique et un travail sur l’alimentation mené en partenariat avec une diététicienne.

Une nouvelle fonction : « aller vers »

Après deux ans et demi d’existence, « le PSP répond bien aux attentes, estime Cyril Guay. On a un lieu unique, bien identifié, pour l’accueil d’un public précaire. Ce qu’on n’avait pas cependant envisagé en première intention c’est la proportion aussi importante de patients migrants ».

De nouveaux projets sont envisagés, en particulier la mise en place de diagnostics bucco-dentaires avec des dentistes volontaires. Autre souhait : maintenir, côté Anef 63, un « poste avancé » de psychologue, qui se déplace sur les lieux de vie des jeunes de 18 à 25 ans en souffrance psychique. « On pourrait enrichir le PSP avec cette fonction particulière “d’aller vers” », souligne Gilles Loubier. Financé jusqu’à début 2020 par la Fondation de France suite à un appel à projets, l’Anef souhaiterait pérenniser ce poste (un jour par semaine). La demande a été adressée à l’agence régionale de santé (ARS). Verdict en fin d’année.

[1] La jeune femme n’a pas souhaité donné son nom de famille.

Emmanuelle Chaudieu - Photos : Christophe Boulze

« Le PSP est né du contrat local de santé »

Marie-Christine Streyer, maire adjointe à la Solidarité, à la Lutte contre l’exclusion et au Logement social de Vichy et vice-présidente du CCAS

« L’initiative du Pôle de santé publique est partie du contrat local de santé (CLS), que le maire, Claude Malhuret à l’époque, a souhaité mettre en place en octobre 2014. Ce CLS était novateur puisqu’une association, l’Anef, en était signataire, les deux autres étant le centre hospitalier et la Mutualité française. Une des fiches action portait sur la création d’un pôle de santé publique axé sur l’accès aux droits, aux soins et à la prévention des publics vulnérables à travers le rapprochement et la mutualisation des dispositifs existants. C’est intéressant pour une mairie de voir que l’on peut fédérer différents partenaires autour d’un projet innovant, même si au départ il faut s’apprivoiser les uns les autres. Cela s’est fait intelligemment, en évitant les a priori, et aujourd’hui les personnes en difficulté savent où aller pour trouver une aide médicale et un soutien. »

En chiffres

  • Équipe du PSP : 2,5 ETP soit 0,30 ETP d'infirmière (mis à disposition par le CCAS), 0,30 ETP de médecin et 0,50 ETP d'assistante sociale (par le centre hospitalier), 1 ETP de secrétariat et 0,40 ETP de psychologue (par l'Anef 63).
  • Budget 2018 : 176 000 euros, dont 95 000 euros apportés par l’Anef 63 (financement ARS et conseil départemental de l’Allier via le Fonds social européen–FSE), 46 000 euros par le CCAS (financement mairie) et 35 000 euros par l’hôpital (financement ARS).
  • En 2018, 336 personnes ont été accompagnées, dont 58,6 % d’hommes, 78 % de nouveaux patients ; 59 % ont moins de 35 ans et 10,4 % sont mineurs ; 66,4 % sont des adultes seuls. Près de 57 % sont de nationalité hors Union européenne et près de 30 % ne parlent pas le français. Près de 22 % étaient sans hébergement ou en hébergement précaire et 25 % sont sans aucune ressource.

Contacts :

CCAS : 04 70 97 18 50 

Anef 63 Vichy : 04 70 31 44 88

Publié dans le magazine Direction[s] N° 177 - juillet 2019

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