La Loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009 a posé le socle d'une profonde réforme de la procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médico‐sociaux (ESSMS). [Elle établit] que les projets « y compris expérimentaux, de création, de transformation et d'extension, ainsi que les projets de lieux de vie et d'accueil [...] lorsqu'[ils] font appel partiellement ou intégralement à des financements publics [sont autorisés] après avis d'une commission de sélection d'appels à projetsocial ou médico‐social qui associe des représentants des usagers ». [...] La réforme de l’autorisation des projets repose sur la mise en œuvre d’une procédure d’appel à projet (AAP) préalable à la délivrance de l’autorisation de création, d’extension et de transformation des ESSMS par l’autorité compétente. Ses objectifs ont été : une plus grande efficience dans l'examen des projets, des délais plus resserrés, et, surtout, une plus grande transparence et lisibilité en sorte que l'application de cette procédure puisse garantir […] le caractère « sincère, loyal et équitable » de la mise en concurrence et « la qualité de l'accueil et l'accompagnement ».

Une mise en œuvre inégale

Les résultats du bilan quantitatif font ressortir de fortes disparités d'application de la procédure selon les autorités chargées de l'autorisation. La moitié des agences régionales de santé (ARS) ont mis en œuvre le nouveau régime d'autorisation et 54 appels à projets ont pu être identifiés à fin septembre 2011. Moins de 10 % des départements ont publié un calendrier prévisionnel des projets. Seules quatre directions départementales de la cohésion sociale ont lancé des appels à projets, principalement sur les tutelles des majeurs.

Un contexte peu favorable

Le recours aux listes des comités régionaux d'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) a été favorisé pour l'attribution des nouvelles autorisations. [...] Par ailleurs, le contexte budgétaire très contraint tant pour l'État, l'assurance maladie, que pour les collectivités territoriales, peut également expliquer sa faible mise en œuvre. Ainsi, sur le champ médico‐social financé par l'assurance maladie, le retard dans la notification de mesures nouvelles pour l'exercice 2011 [...] a conduit les ARS à plusieurs options alternatives : finaliser les opérations présentant un début d'exécution ; privilégier les projets déjà étudiés en Crosms correspondant à des besoins identifiés et permettant une installation dans les meilleurs délais. De même, les conseils généraux interrogés soulignent l'absence de marge de manœuvre pour le secteur médico‐social dans leur budget. La réforme des conseillers territoriaux, à venir en 2014, peut sembler favoriser un certain attentisme de la part des collectivités territoriales. [...]

Des problèmes d'organisation

Globalement, les difficultés relèvent de problématiques d'organisation plutôt que de la compréhension des fondements mêmes de la procédure.[…] La phase amont du lancement des appels à projets [fait apparaître] quelques freins persistants :

Sur la coordination avec les outils de planification et la rédaction du calendrier prévisionnel. Les ARS ont une bonne vision stratégique des projets à lancer, notamment sur les besoins de services pour le maintien en milieu ordinaire. [...] Les départements notent une bonne visibilité des orientations politiques. [Cependant], bien que la coordination des planifications et des besoins semble réalisée dans de bonnes conditions, ils soulignent un problème de visibilité des financements des ARS pour les projets en autorisation conjointe (sur les enveloppes anticipées qui restent à notifier aux ARS).

Sur la publication du calendrier. Près de la moitié des ARS (13) ont publié un calendrier prévisionnel de l'AAP pour 2011 [...]. L’obligation d’inscrire un projet innovant ou expérimental par calendrier est ressentie comme une source de difficulté par les autorités. [De même que] l'absence ou la faible visibilité sur les crédits disponibles et les mesures nouvelles allouées aux projets médico‐sociaux [qui] rendent difficiles cet exercice de planification. [...] Bien que les calendriers prévisionnels soient annuels, les autorités ont fait l'effort de questionner le besoin sur leur territoire en termes d'innovation ou d'expérimentation. Ce constat met en lumière une réussite des objectifs de la procédure, alors que le risque de standardisation des projets avait été largement évoqué lors de la conception de la réforme. L'initiative de la définition du besoin par les pouvoirs publics ne constitue donc pas un frein au développement d'une offre innovante. [...]

Sur la rédaction des cahiers des charges. [...] [Ceux concernant] des projets innovants ou expérimentaux semblent plus difficiles à rédiger malgré l’allègement des contraintes de contenu prévues par le décret du 26 juillet 2010. [Leur] élaboration est l'occasion pour beaucoup de mettre en place les critères de sélection des projets. [...] Les principales catégories de critères repérées portent sur :
-appréciation de la qualité du projet,
-appréciation de l'efficience médico‐économique du projet (organisation proposée, cohérence budgétaire, projet architectural, gestion des ressources humaines),
-capacité de mise en œuvre (expériences du promoteur, connaissance du territoire),
-stratégie, gouvernance et pilotage du projet (intégration du projet dans le territoire degré de formalisation des coopérations et des conventions envisagées).

Sur la mise en place des commissions. La composition de la commission de sélection semble être l’étape de la procédure la plus délicate pour les autorités. La mise en place des commissions conjointes notamment est souvent qualifiée de « laborieuse », en raison de la difficulté de faire coïncider les calendriers des autorités. Sur les représentants d'usagers, de longues « démarches pédagogiques » ont été nécessaires, ce qui a pu allonger les procédures de mises en place. Le choix des personnes qualifiées semble [également] difficile à réaliser. Les autorités se questionnent sur le sens de cette désignation et ne semblent pas y voir une plus-value dans la représentativité de la commission. Sur les petits territoires, les personnes qualifiées appartiennent déjà à des commissions existantes. [D'où] le risque, au‐delà des conflits d'intérêts, de doublonner la composition des commissions existantes. La plupart des autorités ont [donc] mis en place un règlement intérieur. Cet outil est largement plébiscité. [...] L'équilibre de participation entre les membres à voix consultative et délibérative semble être trouvé naturellement lors des séances des commissions. [...]

Sur le contenu de la procédure. Concernant les modes de calcul des seuils d’application, le décret du 26 juillet 2010 dispose que la procédure est applicable, hormis le cas des créations, à compter d'un seuil d'extension ou de transformation de 30 % ou de 15 places. L'application de ce seuil ne semble pas évidente notamment en cas d'extension réalisée préalablement à la procédure d'AAP sur un établissement. [...] Ce dernier point nécessitera à terme de réajuster réglementairement le calcul du seuil.

La grande majorité des personnes interrogées se questionnent sur l’opportunité d’étendre les cas d’exception à la procédure. Le cas des extensions ou de la transformation d’un établissement existant est constamment donné pour illustrer la nécessité de faire évoluer les cas ou la procédure d’AAP qui n’est pas requise préalablement à l’autorisation. Ces remarques montrent que, dans certains cas, les enjeux de la procédure sont mal maîtrisés. En effet, [celle-ci] vise à mettre en concurrence un besoin quantifié en nombre de places et non à définir préalablement la modalité de création de ces places (en extension ou en transformation). [...]

Des points positifs pour les autorités

[Malgré le manque de recul, la perception de la procédure est jugée globalement positive par les autorités.] [Elle] fait gagner en transparence et en efficience la gestion de l'autorisation. [...] La publication des calendriers prévisionnels est analysée comme un véritable acte de transparence. La garantie que l'autorisation délivrée aux projets retenus par la commission sera suivie d'une réalisation concrète du projet est un bénéfice souligné par toutes les autorités interrogées. […]  [De plus], la procédure assure une meilleure utilisation des crédits budgétaires disponibles. Ce principe de transparence s'étend de fait à l'utilisation des crédits disponibles. Sur les autorisations conjointes, la garantie de mobiliser conjointement les ressources du partenaire est un réel progrès pour les autorités. […] Néanmoins, les services soulignent que la recomposition de l'offre médico‐sociale nécessite de concevoir d'autres outils. […]

Des pistes d'amélioration

La diffusion de la procédure n’étant pas encore suffisante pour apprécier la réussite des objectifs préalables définis lors de sa mise en place, […] il paraît raisonnable, à ce stade, de ne pas tirer des conclusions définitives, ni d’imaginer dès à présent de modifications de la procédure. Il ressort une demande récurrente de modèles de documents accompagnant les différentes étapes. [Afin] d'en structurer la conduite : modèle de calendriers prévisionnels, cahier des charges par grands domaines, rapport d'instruction, règlement intérieur de commission...

Il sera également nécessaire de mettre à jour les outils existants (par exemple, le guide méthodologique) suite aux évolutions de la réglementation sur les transformations d'établissements. Ces modèles pourraient être élaborés à partir des documents existants et capitalisés dans un groupe de travail piloté par la DGCS et la CNSA. Ce groupe de travail pourrait comprendre des représentants des départements et de direction départementale de la cohésion sociale.

Même si la procédure semble bien maîtrisée par les différentes autorités, le recours aux listes Crosms ne permet pas à la grande majorité de celles‐ci de s'approprier les mécanismes de l'AAP. Des formations opérationnelles pourraient être mises en place sur la base des expériences réalisées, en collaboration avec l'École des hautes études en santé publique et le Centre national de la fonction publique territoriale.

[Il faudrait également] compléter par décret les seuils d'application de la procédure pour les secteurs non valorisables en place ou pourcentage. […] C'est le cas notamment pour les mesures judiciaires de tutelle pour majeurs gérées par les directions départementales ou sur le champ de l'addictologie (Csapa, Caarud) et sur le champ du handicap (CAMSP, CMPP) gérés par les ARS qui font l'objet d'un compte en mesures. […]

Enfin, il convient d'ajouter la nécessité d'engager une réflexion prospective sur la conception d'outils juridiques d'accompagnement de la recomposition du secteur. En effet, les autorités estiment qu'elles n'ont pas suffisamment d'outils pour avoir une action proactive sur l'évolution des établissements et sur la mutualisation de certains services.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 91 - janvier 2012