Niché au creux des vallées alpines, dans un brouillard épais, le complexe médico-social Le Chardon Bleu, situé à 200 mètres de la Halle Olympique d’Albertville, s'éveille. Alors que la quarantaine de résidents – des adultes souffrant de troubles psychiques – démarrent leurs activités quotidiennes, les trois professionnelles (ex-éducatrices spécialisées) du service de coordination de projets et de parcours (CPP) s'attellent à leur mission : préparer, coordonner et suivre les projets personnalisés des personnes accueillies au sein des trois unités du complexe : le foyer d’accueil médicalisé (FAM), le foyer de vie et le service d’accueil de jour (SAJ).

Un changement de paradigme

« Ce service, créé en janvier 2014, est issu d'un constat : nous ne répondions pas aux besoins des résidents, reconnaît Guillaume Weppe, directeur du Chardon Bleu. Leur participation aux activités était très réduite et souvent organisée en fonction des compétences des professionnels, et non des envies des usagers. Leur taux d'hospitalisation était important et côté personnels, les arrêts-maladies étaient nombreux. » Avec l'aval du conseil d'administration de l’association gestionnaire Udafam Savoie (devenue Espoir 73 en avril 2016), la direction décide de revoir l’organisation de fond en comble afin de se recentrer sur les usagers. Avec un objectif principal : leur redonner le « pouvoir d’agir » dans une démarche de réhabilitation sociale. Un changement de paradigme devant conduire à la désinstitutionalisation.

« Il a fallu mener un important travail d'information auprès des professionnels. Nous nous sommes notamment rendu compte qu'ils n’étaient pas suffisamment formés aux droits des usagers », ajoute Guillaume Weppe. Avec l’aide du consultant Jean-René Loubat, il lance, dès 2013, un vaste plan de formation associé à une démarche d’accompagnement au changement. D’un fonctionnement en trois établissements (disposant chacun d’un agrément distinct), le Chardon Bleu passe à une organisation en plateforme de services transversaux visant la fluidité des parcours.

Le service de CPP y occupe une place « névralgique », souligne souligne le directeur. Qui confie à trois coordinatrices la mission de faire émerger les envies des résidents. Sans limite. « Tout est possible. Un résident du FAM peut souhaiter travailler ou apprendre à jouer de la musique. Il s’agit pour les personnes de retrouver la capacité de rêver », explique Lyderic Bouquet, chef de service.

La mobilisation des compétences

Pour construire les projets, les professionnelles s’appuient d’une part sur l’outil Eladeb [1], qui, à partir de cartes représentant les situations de la vie quotidienne, aide la personne à évaluer son degré de difficultés. Et d’autre part recueillent les suggestions des personnels qui la suivent au quotidien (éducateurs, moniteurs éducateurs, aides médico-psychologique). C’est à partir de ces regards croisés et d'entretiens avec le résident qu’est co-élaboré le projet d'accompagnement et de parcours (PAP) qui fixe objectifs et « prestations » envisagées. Puis celui-ci est signé par l'usager comme un avenant à son contrat de séjour.

Les coordinatrices s’attellent ensuite à faire aboutir le programme fixé. Les solutions sont recherchées en interne comme en externe. Un résident a pour projet de travailler ? « Notre mission est de trouver un établissement ou service d’aide par le travail (Esat) qui pourrait l’accueillir ou encore une entreprise qui pourrait lui proposer un stage et d’en organiser les modalités », explique Charlotte Bolomier, une des CPP.

Quel que soit le projet, on procède toujours par étapes dans une recherche d’autonomie et de mobilisation des compétences de la personne. Une activité en amène souvent une autre. Si l'usager veut participer à une activité sportive à l’extérieur, il va lui falloir apprendre à prendre le bus tout seul. « D’une prestation "activité sportive", on passe à une autre "apprentissage des transports". » Si un résident souhaite vivre dans son propre logement, des ateliers (gestion du budget, préparation de repas, entretien du logement…) vont l’aider à gagner en autonomie au sein du foyer de vie, avant d’envisager un déménagement dans un des studios de la structure pour, à terme, emménager dans un appartement dans le diffus. La constitution d'un réseau de partenaires extérieurs est essentielle : services de soins (centre médico-psychologique, hôpital), structures médico-sociales, groupes d'entraide mutuelle (GEM), bailleurs sociaux, Pôle emploi, entreprises, associations sportives ou culturelles…

Si les coordinatrices sont aux manettes, il revient aux « personnes ressources » (professionnels accompagnant au quotidien) de mettre en œuvre ce PAP. La clé du succès selon la CPP Charlotte Bolomier ? « Que notre binôme avec la personne ressource fonctionne bien. Nous ne sommes pas sur le terrain, nous avons besoin de savoir comment ça se passe. » Un contact régulier indispensable établi par mail. Reste que des réajustements peuvent émerger. « Parfois, les objectifs fixés sont trop ambitieux et nous alertons les CPP, explique ainsi Géraldine Falcoz, monitrice-éducatrice. Ou à l’inverse, une personne était particulièrement douée pour monter des meubles, mais n’en avait pas parlé à sa coordinatrice. C’est alors à nous qu’il revient de faire remonter ses compétences. » Aujourd’hui, les résidents ont bien compris l’intérêt du service. « Ils formulent de mieux en mieux leurs souhaits et nous demandent des comptes », se satisfait Fanny Serve, un autre CPP. Qui avec ses collègues rencontre chacun d'eux au minimum tous les trois mois pour faire un point. « Nous sommes en veille permanente. On ne laisse pas le projet s'endormir », poursuit-elle. Le PAP est réévalué chaque année. Actuellement, dix personnes ont un projet de sortie.

Pour mettre en œuvre ces parcours, la nouvelle organisation en plateforme apporte souplesse et fluidité. Les trois pôles (santé et bien-être, vie quotidienne, activités et développement personnel) proposent sans distinction des prestations aux usagers du FAM, du foyer de vie ou du SAJ. « Il s'agit de ne plus raisonner en institutions mais en services. C'est un changement de modèle », explique Guillaume Weppe. En outre, dans le but d’ouvrir les pôles sur la cité, ceux-ci font appel à des intervenants extérieurs qui animent les ateliers dessin, sport, théâtre.

Des AVS en renfort

Cette externalisation permet également d’optimiser les moyens. « Lorsqu’un professionnel quitte l’établissement, nous faisons une étude de besoins à partir des nomenclatures Serafin-PH [2]. Quand ce fut le cas d'un moniteur éducateur, nous avons constaté que nous ne répondions plus à la prestation "participation sociale". Nous avons alors choisi de ne pas le remplacer, mais de faire appel à des aides à domicile extérieures », poursuit Guillaume Weppe. C’est ainsi que depuis mai 2016, six auxiliaires de vie sociale (AVS) de l’association Aide aux familles à domicile-UNA 73 (AFD) interviennent auprès des usagers à raison de cinq à sept heures par jour afin d'accompagner les moins autonomes aux actes essentiels (hygiène, courses et confection des repas), notamment au foyer de vie. « Nous nous rendons auprès des personnes dont le projet est d’aller vivre en appartement autonome. Nous les y préparons. Un résident va bientôt intégrer son logement, nous allons continuer à l’aider pour assurer la continuité », illustre Amélie Burnaz, responsable de secteur à l'AFD. Même si des freins liés aux délais d’ouverture des droits (comme la prestation de compensation du handicap – PCH) restent à lever pour que cette transition puisse se faire sans rupture. Le partenariat Chardon Bleu/AFD a déjà fait l’objet de deux conventions de six mois et devrait être renouvelé.

Coaching vers l’autonomie

La nouvelle organisation a également donné lieu à une actualisation de l’ensemble des fiches de postes et à un travail d'articulation entre les fonctions. Chaque salarié a été reçu individuellement par la direction avant d'être affecté à l'un des services. Les moniteurs éducateurs se concentrent désormais sur le « coaching » vers l'autonomie et l'inclusion sociale. Deux éducatrices spécialisées ont évolué vers une fonction de coordination de pôle. Jean-René Loubat est aussi intervenu auprès de ces professionnels de terrain pour leur démontrer, qu'en étant dégagés de la définition du projet de l'usager, « ils n’étaient pas dépossédés de leurs missions ». Autour de la personne accueillie, les interlocuteurs sont désormais multiples : « Avant, un référent s’occupait de tout. Aujourd’hui, le résident a à son service une personne ressource dans sa vie quotidienne, des coachs qui l’accompagnent dans les activités ciblées, une autre personne ressource pour le soin éventuellement. L’ensemble est coordonné par le service de CPP », détaille Guillaume Weppe. Des transformations rendues possibles car les conditions étaient réunies : « Le Chardon Bleu est un établissement récent (ouvert en 2012) où la routine n’avait pas eu le temps de s’installer durablement, de petite taille et dont le personnel était relativement jeune. Ce contexte favorable a facilité ce bouleversement », indique Jean-René Loubat.

Une transformation existentielle

Ces évolutions ont été mises en œuvre à coût constant. En deux ans, 28 000 euros ont été consacrés à la formation (dont près de 20 000 euros pour les CPP) et à l’accompagnement au changement. Pour cela, le Chardon Bleu a fléché toutes les économies possibles vers ce poste. Embauche de contrats aidés, non-remplacement des départs… « Dès que nous avons des marges de manœuvre financières, nous les affectons sur le volet formation », explique Guillaume Weppe.

En juin 2016, le conseil départemental a validé le projet d'organisation en plateforme de services pour les quatre sites d'Espoir 73. Et accepté de laisser les 200 000 euros d'excédents dans les caisses du Chardon Bleu pour le mettre en œuvre. Avec une contrepartie : que cinq résidents sortent de la structure dans les cinq ans. Les trois pôles vont être intégrés à la plateforme de l'association gestionnaire constituée de trois services fonctionnels (dont la formation et la logistique) et six opérationnels (dont le CPP, santé/bien-être, accompagnement des aidants, coaching aux actes usuels de la vie…) qui seront mis en place progressivement, permettant de relier entre eux les sites pour accompagner les quelque 110 usagers d'Espoir 73.

Du chemin reste à parcourir : l’aboutissement de la plateforme est estimé à 2021. La négociation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) multi-établissements avec les financeurs devrait débuter en 2017. À venir aussi une rencontre avec la maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH) afin de signer une convention pour que les résidents obtiennent des notifications à destination de la plateforme. Des étapes nécessaires pour finaliser ce projet qui « n'est pas une réforme technique, mais une transformation existentielle, d'identité de notre métier », conclut Chaké Sahaguian, directrice générale d’Espoir 73.

[1] Échelles lausannoises d’autoévaluation des difficultés et des besoins.

[2] Services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 150 - février 2017