Quel est l'objectif de la réforme tarifaire Serafin-PH ?

Sophie Cluzel. Elle constitue une contribution majeure au mouvement de transformation médico-sociale visant à créer une société du choix pour les personnes en situation de handicap. Cela passe aussi par une simplification de l'accès aux droits et une plus forte équité sur le territoire. Il nous faut construire, à partir et dans le respect des attentes des personnes, des solutions diversifiées. Le futur modèle tarifaire doit aussi nous aider à résoudre un problème qui met à mal notre impératif de solidarité : aujourd'hui, le système de financement laisse beaucoup trop de personnes au bord du chemin. Le modèle doit enfin être lisible en terme d'application pour ne pas recréer des usines à gaz. J'insiste, cette réforme est une brique importante qui s'articule avec d'autres chantiers déjà engagés comme le travail sur l'accès aux soins mené par Julien Denormandie, la problématique des transports pour laquelle nous lançons une mission avec les collectivités locales et les administrations ou encore le développement de l'habitat inclusif.

Quel scénario retenez-vous parmi les trois présentés par le comité stratégique ce 14 novembre ?

S. C. Le modèle tarifaire cible retenu est hybride pour donner à chacun, en fonction de ses besoins et de ses aspirations, une réponse souple, modulaire, évolutive, dans un panel de solutions diversifiées. Il permettra aux établissements et services de se projeter sur la durée du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) avec une part que l’on appelle « socle ». Ce dernier soutiendra en particulier le travail sur l'offre dans les territoires autour d'un objectif impératif de coopération et de maillage. Il permettra ainsi de réallouer les financements en fonction de missions prioritaires : dans les grilles tarifaires, il y aura des effets leviers sur la valorisation de l'engagement sur des plateformes territoriales pour assurer la complémentarité de l'offre et vérifier qu'il n'y a pas de trous dans la raquette.

Enfin, le modèle intégrera, pour un champ limité de prestations, un financement plus directement attaché à la personne, pour faciliter le recours aux plateaux techniques et à l’expertise médico-sociale par les personnes ayant fait le choix d’une vie en milieu ordinaire. Sur ce point, nous avons encore à travailler avec tous les acteurs pour préciser le périmètre des prestations, et les différents impacts.

Quels contours recouvreront ces plateformes territoriales ?

S. C. Aujourd'hui, un établissement n'a pas réponse à tout et encore moins aux besoins complexes ou ponctuels des habitants vivant à proximité, surtout s’il s'est historiquement bâti pour répondre à une catégorie de publics. L'objectif est d'inciter à la coopération, d’organiser la complémentarité des offres, et de faire monter la compétence des plateaux techniques au service des problématiques complexes. Une plateforme permet une réponse graduée : de l'hébergement si la personne souhaite vivre en établissement, de l'accompagnement à domicile en activant aussi le plateau technique de la maison médicalisée ou de l'établissement… Elle a aussi vocation à avoir une fonction d'évaluation des besoins, en confiance avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

Pourquoi avoir écarté les deux autres modèles  ?

S. C. Le scénario exclusivement construit sur un droit de tirage individuel comporte un risque de non-recours. Il faut être très armé pour solliciter les solutions. On peut imaginer dans quinze ou vingt ans que ce projet devienne réalité quand la société sera en accessibilité complète, universelle. Mais aujourd'hui, ce n'est pas le cas. Il y a aussi un risque d'émiettement et de déconstruction de l'offre dans sa globalité sur lequel les fédérations m'ont alertée et je les ai entendues. Le dernier scénario visant le seul financement des établissements à partir des caractéristiques de ces derniers et de celles de l'usager est intéressant. Il demande cependant à être augmenté d’une étude visant le financement à la personne pour un certain nombre de prestations, comme nous allons le faire.

À quelle échéance, le nouveau modèle tarifaire s’appliquera-t-il ? Après une phase d'expérimentation ?

S. C. Il nous faut conduire indéniablement des travaux complémentaires pour affiner le choix des prestations à inscrire dans le socle et celles comprises dans un droit alloué à la personne. Nous sommes au milieu du gué, et nous devons nous placer dans une logique d’accélération. Les acteurs y sont prêts, portent beaucoup d’ambition pour une société inclusive, et nous devons accompagner ce mouvement. Rendez-vous est donné pour un prochain comité stratégique en juillet 2020, qui permettra notamment de valider les contours des expérimentations que je veux mettre en place dès 2021. Nous irons vers les départements volontaires qui sont déjà inscrits dans la dynamique et travaillent par exemple sur l'évaluation « en mode Serafin ». Dès à présent, j’encourage chaque organisation gestionnaire à projeter dans les CPOM un travail sur la base des nomenclatures, et à voir sur son territoire comment amplifier l’enrichissement de l’offre médico-sociale.

Ce modèle implique une évaluation très précise des besoins de la personne. Les MDPH sont-elles suffisamment armées  ?

S. C. On ne peut pas faire une réforme tarifaire sans revisiter tout le système d'évaluation. La personne en établissement a déjà toute une équipe autour d'elle qui peut évaluer ses besoins. L'évaluation peut se faire in situ. Il faut travailler à des conventionnements et améliorer l'interaction entre les équipes des MDPH et les équipes médico-sociales autour de l'analyse des besoins qui a été conduite par le projet Serafin. On rejoint aussi les chantiers lancés sur la simplification des missions des MDPH et sur le système informatique pour améliorer la communication et l'information entre les acteurs.

Quelle va être la feuille de route du comité pour 2020 ?

S. C. L'objectif incontournable est de définir le socle et de le traduire dans des grilles tarifaires types qui serviront de base aux expérimentations dès 2021. La création d’un financement à la personne, qui est appelé dans le rapport Serafin-PH « droit de tirage » implique de travailler avec les départements sur l'articulation entre les systèmes de financements, mais aussi entre les prestations comme la PCH. Il nous faut bien mesurer l'impact et le périmètre exact des prestations derrière le droit de tirage. Nous avons besoin d'études complémentaires pour qu'il n'y ait pas de redondance ni de zone de vide.

Le droit de tirage va aussi accélérer l'arrivée de nouveaux acteurs sur le marché. Quel sera le contrôle des opérateurs et la qualité des prestations ?

S. C. Il faut voir déjà si aujourd'hui l'écosystème répond aux besoins et après, autant que de besoin, si de nouveaux prestataires arrivent, ce sera toujours avec la philosophie qui nous anime : le contrôle, l'équité sur le territoire et la qualité des pratiques autour du travail mené actuellement avec la Haute Autorité de santé (HAS).

Comment le modèle prendra-t-il en compte les spécificités des établissements et services d’aide par le travail (Esat) ou des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep) par exemple?

S. C. Tous les acteurs font partie de la transformation. Il n'y a pas d'inquiétude à avoir : les fédérations qui sont autour de la table sont multi-services et multi-établissements et participent à la coconstruction du modèle.

Quelle enveloppe budgétaire sera allouée à la réforme ? Comment seront accompagnés les acteurs ?

S. C. Nous en saurons plus en juillet 2020. L'idée est d'être incitatif pour ceux qui sont engagés dans cette dynamique de plateforme et de réponses aux situations complexes. Le travail sur l'attractivité des métiers sera également un enjeu important et indispensable !

Une des lignes stratégiques du comité Serafin-PH est clairement d'accompagner les acteurs dans le changement. Nous allons faire le bilan de tout le travail qui a déjà été mené, y compris auprès des personnes handicapées elles-mêmes. Puis, lorsque nous aurons stabilisé les contours de l'expérimentation, le travail de communication et d'accompagnement sera calibré et se poursuivra.