Des politiques spécifiques de prévention de la perte d'autonomie, ciblées sur les populations fragiles (personnes âgées, personnes handicapées, aidants), […] doivent mobiliser un réseau d'acteurs diversifiés, mais en s'assurant qu'ils inscrivent leur action, au plan national et au plan territorial, dans une stratégie d'ensemble dont les résultats sont mesurables. […] De nombreux acteurs concourent déjà à ces actions de prévention spécifiques, qui par définition s'adressent à une pluralité de publics, et doivent se décliner au plus près du terrain. [...] Les caisses de retraite proposent, pour la plupart, une action sociale destinée à prévenir la perte d'autonomie de leurs adhérents. […] Par leurs actions propres, ou en relayant sur le terrain les programmes initiés par les acteurs publics ou les organismes de protection sociale, les associations sont un relais de proximité indispensable au déploiement de ces actions. […]
Les établissements et services médico-sociaux contribuent, et doivent contribuer, à favoriser l'accès des personnes qu'ils accompagnent aux actions de prévention, promotion de la santé et éducation thérapeutique développée à destination de la population générale, sans se substituer à l'action des professionnels de la prévention. Ils apportent aussi leur connaissance des problèmes particuliers liés à la diversité des situations pathologiques, de handicap et de perte d'autonomie, et peuvent ainsi favoriser l'adaptation des actions de prévention aux situations particulières. Les collectivités locales, départements et communes essentiellement, ont un rôle important en matière de prévention dans le champ de l'accompagnement des personnes en perte d'autonomie. […]
L'efficacité de leur intervention implique de nouer des partenariats. C'est ainsi que, dans une optique de prévention secondaire à l'égard des populations fragilisées, une meilleure coordination de l'action des départements et des caisses de retraite […] est nécessaire : le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) relatif à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) a souligné que les évaluations faites successivement par les caisses de retraite et les départements sont rarement partagées et que l'antériorité des interventions d'une caisse de retraite au titre des GIR 5-6 n'est généralement pas connue des équipes médico-sociales des départements. […]
La loi de financement de la Sécurité sociale 2011 a prévu que les contributions de la CNSA aux ressources des agences régionales de santé (ARS) puissent également couvrir « les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ». Cette extension doit permettre de déléguer aux ARS les crédits de prévention jusqu'ici gérés au plan national (programme « Bien vieillir ») afin qu'elles les intègrent dans le cadre général de leur schéma régional de prévention. […]
La CNSA n'a pas de compétence générale comme opérateur sur l'ensemble des politiques à destination de ces populations. Elle n'a pas à se substituer aux acteurs nationaux. [Mais en tant qu']opérateur dans le champ des politiques d'aide à l'autonomie, [elle] dispose comme agence de quelques leviers bien identifiés pour favoriser la prévention et la promotion de la santé. […]

Développer une approche stratégique

Pour le Conseil de la CNSA, l'objectif premier de la prévention doit être le bien-être des personnes, par la préservation de leur autonomie, les économies générées en matière curative n'étant qu'un objectif secondaire. Le retour sur investissement doit être d'abord qualitatif. Une approche coût-bénéfice, si elle est nécessaire pour évaluer et comparer l'efficience des programmes, ne doit pas aboutir à une stratégie délibérée de non-prise en charge, comme cela peut exister dans certains pays. L'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) a mis en lumière que, même si cette préoccupation est de plus en plus présente, cette approche coût/bénéfice des différentes politiques de prévention est encore insuffisante (avec une approche qui ne se limite pas aux comparaisons de coût, mais privilégie des mesures comme l'espérance de vie sans incapacité, ou la mesure coût/bénéfice approchée par la disposition du public à payer pour un bénéfice ou la prévention d'un effet adverse). C'est particulièrement le cas en France. […]

Il paraît primordial d'avoir une approche intégrée de ces politiques du « bien vieillir » et de prévention de la perte d'autonomie. Il faut mettre l'accent sur l'évaluation des programmes et de leurs résultats, car il est encore difficile d'apprécier l'efficacité relative et le rapport coût-bénéfice des différentes approches. […]
Les programmes de prévention (et d'éducation à la santé) doivent faire la preuve de leur capacité à toucher les personnes les plus à risques, condition essentielle de leur succès dont il ne faut pas sous-estimer la difficulté. De ce point de vue, le fractionnement en France des politiques de prévention de la perte d'autonomie (selon l'âge, le niveau territorial, les institutions qui les conçoivent et les conduisent) peut sembler compliquer la tâche et doit être dépassé. Il faudrait donc imaginer une approche plus intégrée, où la politique de prévention de la perte d'autonomie serait une partie d'une approche globale de santé publique, et où les différentes institutions seraient associées à la conception et au pilotage aux différents niveaux territoriaux, au plan national et au plan régional.

L'enjeu est de construire une stratégie nationale de prévention. La diversité des acteurs est incontournable et nécessaire. Regretter l'absence d'une politique cohérente ne doit pas mener à préconiser [leur] unification : chacun peut et doit avoir sa place, eu égard à la diversité des moments et des lieux concernés. Le Conseil préconise une mise en commun des éléments de connaissance et des expériences et, sur cette base, la définition de lignes directrices nationales auxquelles chaque acteur pourrait ensuite se référer dans son champ d'intervention propre. On devrait ainsi imaginer une réorientation du plan « Bien vieillir » qui serait moins tourné vers l'instrumental (une consultation, des labels, des financements ponctuels…), mais plus vers la définition d'une stratégie nationale interministérielle servant de cadre de référence et de lieu d'échanges. […]

Déclinaisons territoriales

Dans cette vision, la politique de prévention de la perte d'autonomie ne doit pas exister par elle-même et pour elle-même, mais irriguer toutes les politiques publiques et de santé publique. […] Les axes d'une politique nationale de prévention de la perte d'autonomie doivent trouver une déclinaison régionale : […] dans un contexte où les inégalités territoriales de santé sont également importantes, l'ordre des priorités et les moyens d'action doivent pouvoir s'adapter aux réalités et contraintes locales. Les ARS sont naturellement […] le relais principal de cette déclinaison. […] Il est indispensable que le schéma régional de prévention prévu par la loi Hôpital, patients, santé et territoires ne soit pas un instrument conçu et piloté indépendamment des autres schémas d'organisation des soins ou du médico-social. De même que la prévention doit intégrer les dimensions des soins de ville, du soin hospitalier et du médico-social, chaque schéma sectoriel doit intégrer la dimension de prévention, notamment dans sa dimension du risque de perte d'autonomie. La possibilité de mutualiser les crédits de prévention, y compris ceux émanant de la CNSA, est une condition nécessaire pour que les ARS soient en mesure de décliner régionalement les axes de la politique nationale de prévention.
C'est aussi au niveau régional que peuvent s'organiser les jonctions concrètes entre les différentes politiques qui peuvent concourir à la prévention de la perte d'autonomie : en première intention avec les conseils généraux (PMI, aide sociale à l'enfance, aide sociale) et les caisses de Sécurité sociale, mais aussi avec l'ensemble des actions publiques qui doivent intégrer cette dimension (là aussi, Éducation nationale, logement, précarité, etc.).

Évaluation des résultats

Une politique de prévention efficace se situe nécessairement à l'articulation de différents champs d'action, de la promotion de la santé et de l'accès aux soins pour tous à des programmes plus ciblés sur des populations fragiles ou vulnérables ; du développement de l'accessibilité à l'adaptation de l'environnement de vie des personnes et la mise en place d'accompagnements adaptés qui favoriseront la participation à la vie sociale. Les acteurs légitimement concernés sont ainsi nombreux : cette diversité ne doit pas être un obstacle à l'affirmation d'une stratégie nationale et territoriale, non plus qu'à l'exigence d'évaluation des résultats et de l'efficience des actions menées.

La prévention doit trouver toute sa place dans les choix et orientations qui résulteront du débat que le gouvernement a initié sur les politiques à conduire en France, aujourd'hui et demain, en matière de risque de perte d'autonomie. C'est, d'abord et avant tout, une dimension indispensable pour garantir à chacun, autant qu'il est possible, une espérance de vie maximale sans incapacité, ou au moins limiter l'aggravation des incapacités : l'enjeu est donc humain avant d'être financier. Mais c'est aussi un des vecteurs principaux, avec les progrès de la science, pour limiter la pression liée à l'évolution démographique sur les finances publiques et la solidarité nationale.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 86 - juillet 2011