Les services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad) sont-ils condamnés à vivre sous perfusion ? En tout cas, la feuille de route pour le grand âge présentée par la ministre Agnès Buzyn le 30 mai dernier n’exclut pas cette hypothèse. Alors que le maintien à domicile des personnes âgées, et plus globalement l'accompagnement en milieu ordinaire des usagers, est une priorité affichée du gouvernement, seule une mesure, de court terme, concerne directement les Saad : 100 millions d’euros sur deux ans seront consacrés à la réforme de leur modèle de financement. Très en deça des besoins et pas à la hauteur des enjeux, jugent les acteurs du secteur. La pilule a d’autant plus de mal à passer que cette enveloppe ne compensera pas les 64 millions d’euros qui leur ont déjà été retirés par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, rappellent-ils. Mobilisées depuis bientôt dix ans pour la survie des services, les quatre fédérations représentatives, comme les salariés de la branche qui ont manifesté avec les professionnels des maisons de retraite en début d’année, se sentent aujourd’hui oubliés.

Des difficultés structurelles

La crise n’est en effet pas nouvelle. Le secteur dénonce régulièrement un sous-financement chronique, bien identifié [1]. Au cœur de ce problème structurel ? L’écart entre les tarifs fixés par les départements pour prendre en charge les personnes fragiles et les coûts de revient des structures. Souvent pointé du doigt, le système de tarification horaire conduit à des pratiques hétérogènes selon les départements, dont « les tarifs peuvent varier de 15 à 26 euros », pointe Maud Collomb, directrice adjointe de l'Union nationale ADMR. Ce alors que le coût horaire médian d’une prestation s’élevait à 23,55 euros en 2013 [2]. Ainsi « depuis huit ans, les Saad voient leur situation se dégrader », pointe Vincent Vincentelli, responsable Réglementation des activités à l’Union nationale UNA. « Beaucoup d’associations tiennent sur leurs fonds propres », renchérit Stéphane Landreau, secrétaire général de la Fédération nationale Fnaafp/CSF. Pour venir en aide aux structures les plus fragiles, les pouvoirs publics ont, depuis 2012, débloqué chaque année et au compte-gouttes, des fonds de secours.

Au-delà de ces opérations de sauvetage épisodiques, la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 (dite Vieillissement), qui donnait la priorité au domicile, laissait espérer des solutions pérennes. Parmi les mesures devant apporter une bouffée d’oxygène aux services ? La revalorisation des plafonds de l’allocation personnalisée pour l’autonomie (APA), censée faire baisser la participation des usagers et, mécaniquement, engendrer davantage d’heures d’intervention. Or, dans les faits, « les plans d’aide ont été plutôt revus à la baisse, les départements ont réduit leur contribution et le reste-à-charge des personnes a augmenté », déplore Didier Duplan, directeur général adjoint de la Fédération Adessadomicile. Le texte a mis aussi de l’ordre dans le maquis juridique des services en instaurant un régime unique, ceux qui avaient été agréés par l’État devenant automatiquement autorisés par le conseil départemental. Mais sans résoudre in fine la question tarifaire… « Cette unification aurait dû être l’étape qui préparait la réforme du financement. Mais la loi n’a pas traité le problème », regrette Vincent Vincentelli. Ce que ne conteste pas Stéphane Corbin, directeur de la compensation de la perte d'autonomie à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) : « Il s’agissait de clarifier les règles du jeu des services aux statuts disparates. Le législateur a voulu donner la responsabilité du financement à une seule autorité. Il misait sur un mouvement de tarification de l’ensemble des Saad par les conseils départementaux. Ce qui n’a pas eu lieu ».

Deux modes de financement perdurent. Pire, certains départements ont « détarifés » les Saad autorisés, appliquant un coût de référence pour tous, qu’ils soient anciens agréés ou non. Des pratiques que l’Assemblée des départements de France (ADF) justifie par une mise en œuvre précipitée de la loi : « Cette unification des deux régimes s’est faite sans étude d’impact ni compensation financière. Nous avons dû nous adapter très vite pour notamment identifier les Saad ex-agréés. À cela s’ajoute le fait que les collectivités sont prises en tenaille entre la demande de l’État de maîtrise des dépenses et la hausse des besoins sociaux ».

Des CPOM au rabais ?

Des contraintes financières que des départements tentent de contenir dans le cadre de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) rendus possibles par la loi [3] et parfois conclus dans la précipitation et sans réelle négociation : certains conseils départementaux s’en sont saisi pour appliquer des prix à la baisse. « Le contrat que nous avons signé en avril dernier était déjà écrit et aucun état des lieux n’avait été réalisé. Les tarifs avaient été revus à la baisse, sans discussion possible. Nous sommes passés de 24,9 euros de l’heure à un tarif socle de 21 euros, auxquels peuvent s’ajouter néanmoins des dotations complémentaires liées à la réalisation de missions d’intérêt général, raconte Annie Gratier, directrice générale de l’association Accompagner à domicile pour préserver l’autonomie (ADPA), en Isère. Cette sous-tarification met notre équilibre en danger car les coûts de personnel sont élevés. D’après nos projections, nous serons en situation de déficit dès la fin de la première année ».

Parmi les conséquences de ces contractions budgétaires ? Les difficultés de recrutement. « Faute de financement, de nombreux professionnels perçoivent toujours des salaires immergés sous le Smic, ce qui ne nous permet pas d’être attractifs », déplore Maud Collomb. Une situation entérinée par le refus d’agrément de l’avenant du 25 avril 2017 revalorisant la valeur du point de seulement 0,44 % (soit + 6 euros brut mensuel par salarié). Et si employeurs et organisations syndicales ont trouvé un accord pour enfin considérer les déplacements entre deux interventions comme du temps de travail effectif (et les rémunérer comme tel) [4], celui-ci intègre une clause suspensive qui pourrait bien limiter cette avancée…

Alléger les charges ?

Déjà à bout de souffle, les services ont subi de plein fouet la baisse des contrats aidés et s’inquiètent désormais des conséquences de la suppression, en 2019, du crédit d’impôts sur la taxe sur les salaires (CITS). Ce qui met à mal l’équilibre financier des structures a aussi alerté François Bonhomme, sénateur LR, qui, dans une question écrite à Agnès Buzyn le 31 mai lui demandait de « prendre des mesures fiscales significatives de nature à alléger les charges des services d’aide à domicile ».

Pour les pouvoirs publics, l’amélioration viendra notamment de la réforme du modèle tarifaire qui fait l’objet d’une concertation lancée en septembre dernier. Mais dont l’ébauche de schéma présenté en janvier par la CNSA et la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) n’a pas convaincue les fédérations [5]. Elles y voient en effet l’abandon de la tarification au profit de la mise en place d’un tarif départemental de référence auquel pourraient s’ajouter des crédits spécifiques négociés dans le cadre d’un CPOM. « La discussion avec les acteurs va se poursuivre afin d’aboutir à une proposition d’ici à la fin de l’année », tempère la DGCS. Si toutefois la concertation aboutit à un compromis, « ce modèle sera-t-il opposable au département ? », s’interroge Didier Duplan. Au-delà, « la réponse ne peut pas être uniquement technique, plaide Vincent Vincentelli pour qui « il faudra surtout des ressources nouvelles ».

Enfin certains comme Stéphane Landreau voient dans le débat national sur la prise en charge de la perte d’autonomie à venir une lueur d’espoir : « On espère que ces travaux mettent en lumière la qualité de l’accompagnement délivrés par les Saad et la nécessité de dégager des moyens pour assurer ce maintien à domicile. C’est notre dernière chance… »

[1] Entre 2010 et 2017, quatre rapports parlementaires ont notamment mis ces difficultés en lumière.

[2] Étude des prestations d’aide et d’accompagnement à domicile et des facteurs explicatifs de leurs coûts, CNSA-DGCS, mai 2016

[3] Lire Direction[s] n° 162, p. 6

[4] Avenant du 25 octobre 2017, agréé début juin.

[5] Signer un CPOM est l’une des conditions permettant au département de bénéficier du fonds d’appui aux bonnes pratiques lancé en 2017.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 166 - juillet 2018