Poussée par les consommateurs qui en ont fait, en seulement trois ans, la championne des ventes de sa catégorie devant des mastodontes du secteur, la marque « C’est qui le patron ? » a réussi le pari de vendre 170 millions de briques de lait en rémunérant mieux des producteurs asphyxiés et en imposant le pouvoir des consommateurs aux distributeurs. Nicolas Chabanne, à l’origine de cette idée, parle de « volonté des consommateurs de soutenir les producteurs ». La question était simple : comment répondre aux besoins des premiers tout en assurant un revenu décent aux seconds. La réponse a été très pragmatique, et le pari réussi. Cet exemple serait-il possible dans le champ social et médico-social ? L’usager pourrait-il faire bouger les lignes ? Reprendre les clés du camion ?

Si on analyse de plus près la formidable aventure de « C’est qui le patron ? », on retrouve trois ingrédients : le constat d’un modèle économique à bout de souffle, une loi dictée par deux acteurs du système (les grandes coopératives et les distributeurs) sur deux autres acteurs (les éleveurs/producteurs et les consommateurs). Nicolas Chabanne et consorts ont utilisé un outil imparable, les réseaux sociaux, pour impulser ce qu’on appelle l’économie de la multitude : à savoir des millions de citoyens instruits, faisant entendre leur voix et bousculant des bastions établis de longue date. Mais ne serait-ce pas là l’expression du fameux pouvoir d’agir citoyen ?

Cet exemple nous montre que ce combat a permis le rééquilibrage du pouvoir en faveur des consommateurs et des producteurs, avec la finalité de partager équitablement et éthiquement la plus-value financière, tout en générant des externalités positives : mieux se nourrir, des conditions de travail améliorées pour les producteurs, une plus grande traçabilité. Dans ce cas d’espèce, ce sont bien les consommateurs qui ont repris « les clés du camion » et le pouvoir qui va avec. 

L’usager au centre, vraiment ?

Quelle transposition possible dans le secteur social et médico-social ? Les établissements et services perpétuent quelques mythes comme l’usager qui serait « au cœur du dispositif », sa participation, le guichet unique et bien d’autres. Ces vœux pieux tournent à l’incantation souvent. Dans un monde idéal, l’usager déciderait ce qui serait bon pour lui, il pourrait librement exprimer ses besoins et imposer aux différents acteurs de construire avec lui les réponses aux besoins identifiés. L’usager dicterait aux prestataires. Il trouverait les bonnes informations dès la première porte poussée et tout lui serait facilité. Le rêve, quoi !

La réalité est tout autre pour qui a eu à emprunter le chemin de croix des personnes en situation de fragilité, de perte d’autonomie ou de handicap et leurs familles. L’expérience « client » agréable n’est pas au rendez-vous. Amoncellement des dispositifs, jargon incompréhensible, puissance du système, opacité, manque de guidance, droits obérés voire niés, réponses « hors sol » et parcellaires, financements éparpillés ou introuvables…

Les rapports, les rappels à l’ordre voire l’injonction à la désinstitutionalisation et à l’inclusion, émanant même des plus grandes instances des droits de l’homme, rien n’y fait. Comme en toute matière en France, les « lobbys » ont la peau dure. Les bastions tiennent bons.

Le débat a été enfermé de façon binaire entre démagogues (« faut-il fermer ou non les institutions médico-sociales ? ») et idéologues (qui crient à la « marchandisation libérale et à l’ubérisation de notre secteur »). Je crois, pour ma part, qu’il y a un chemin mixte entre nécessaire besoin de protection des plus fragiles avec des « murs » et des réponses adaptées et personnalisées pour les autres « hors les murs ».

L’information, base du pouvoir d’agir

Ce préalable posé, qui doit avoir le pouvoir en matière de parcours des personnes fragiles ? L’institution ou la personne ? Il y a là une véritable dialectique autour de la notion de citoyen : « Bien informés, les hommes sont des citoyens ; mal informés ils deviennent des sujets », nous rappelle Alfred Sauvy. Mais concernant l’accès aux droits, à l’information, les usagers sont-ils bien informés ? Car là réside un des premiers bastions du pouvoir. Dernièrement, le père d’un enfant handicapé parlait ainsi de l’institution médico-sociale : « Plus ils parlent, moins je comprends, un peu l’air d’être l’imbécile, le candide face à des gens de pouvoir, brillants de pensée et de réflexion, légitimés par leur propre parcours professionnel ».

Le secteur médico-social, c’est environ 87 types d’établissements et services, sans compter les administrations et 374 acronymes recensés. Ajoutez le secteur de la santé, qui jouxte et interpénètre le social et médico-social, question parcours c’est plutôt la jungle et Koh-Lanta. 

Le constat de ce mille-feuilles a du coup incité à la coordination, mais en l’éloignant de sa finalité originelle. Des coordinations mutiples avec comme corollaire le nouveau « métier » de coordinateur/coordonnateur. Il y en a tellement que l’on doit nécessairement les coordonner à leur tour. En outre, les institutions elles-mêmes, sommées par la puissance publique de se transformer, créent leurs propres métiers de la coordination, auxquels se joignent maintenant les acteurs historiques de la formation, avec des contenus ad hoc sur cette même thématique. Bref, on en perd son latin, et le mille-feuilles s’épaissit.

Les enjeux de la coordination des parcours

La coordination de parcours suppose une triangulation entre le « client », le « producteur du service » et un « tiers facilitant ». Parfois celle-ci est remplacée par une relation bilatérale entre client, coordinateur de son propre parcours, et l’institution. Dans ce cas, le tiers facilitant a pour principal objectif de rendre plus accessible et facile le parcours de la personne en situation de vulnérabilité. Le producteur de service ou prestataire, quant à lui, est chargé de répondre à la question posée avec comme principe d’action l’intérêt supérieur du client. Lequel serait le terrain commun et partagé des trois acteurs de la triangulation. Où le pouvoir est détenu par le client, conseillé et accompagné par son facilitateur. Mais peut-on imaginer un seul instant, au sein des institutions médico-sociales, un coordinateur de parcours, exigeant de l’institution qui l’emploie la mise en œuvre de la réponse aux besoins exprimés par son client ? Il y aurait automatiquement un conflit de loyauté : le client ou son institution. C’est le nœud gordien que cette question du pouvoir induit pour la coordination de parcours : quelle légitimité ?

Dans un cadre triangulaire, la question de la subordination du professionnel est centrale. À qui doit-il rendre des comptes ? Il y a là un risque de faire de la coordination de parcours, un exercice « à la main » de l’institution, reléguant l’usager à un rôle passif et le professionnel au rôle d’agent de l’institution, donc revenant à maintenir le pouvoir actuel. D’où mon interrogation sur ces formations qui font florès dans nombre d’instituts et qui n’ont pas abordé cette question de l’indépendance du coordinateur. 

Pour ce dernier se posera également la question suivante : « Qui est mon client ? Quel est mon lien de subordination ? Qui me donne ma légitimité ? » Cette question de la légitimité d’action est un point crucial, qui peut déstabiliser le coordinateur, le décourager et le pousser à abandonner sa mission. Lors d’une formation sur la coordination gérontologique réunissant des pilotes MAIA [1] et des coordinatrices issues de centres locaux d'information et de coordination (Clic), ces professionnels témoignaient de leur difficulté à impulser, fédérer et, finalement, coordonner les différents acteurs institutionnels. Guerres de chapelle, légitimité remise en cause. Pour au moins trois des « pilotes de parcours », c’était la fin du parcours, elles jetaient l’éponge. Aux oubliettes l’intérêt supérieur de l’usager. 

La question cruciale de l’advocacy

« Le jour où des personnes peu habituées à parler seront entendues par des personnes peu habituées à écouter, de grandes choses pourront arriver. » Ce préambule emprunté à l’association d’usagers en santé mentale Advocacy en dit long sur le dialogue entre institutions et usagers. L’advocacy, ou plaidoyer, est un mode d’aide à l’expression d’une personne qui s’estime victime d’un préjudice, ou qui se sent mal écoutée, insuffisamment respectée par ses interlocuteurs institutionnels, ou encore, pour qui l’exercice de sa pleine citoyenneté est entravé. L’advocacy se caractérise par l’intervention d’un tiers et s’inscrit dans le mouvement consumériste, puisqu’il s’agit de faire valoir le droit des usagers. Cette démarche est pratiquée depuis les années 1990 en Grande-Bretagne, en Suède, Finlande, aux Pays-Bas, Luxembourg, en Autriche et en Allemagne.

L'« advocate » peut induire ou accompagner le recours en justice, même s’il ne se superpose pas au rôle de l’avocat proprement dit. Dans le cas présent, comment les institutions pourraient-elles créer des fonctions internes d’« advocates » dans la coordination de parcours sans se tirer une balle dans le pied ? 

L’impact sur les organisations et sur leur management

Les structures médico-sociales vont devoir opérer une révolution copernicienne. La coordination de parcours devra nécessairement être soustraite au management actuel. Fini les liens de subordination, les logiques institutionnelles, les directions inhibantes campées dans le pouvoir. 

Au sein du think tank Parcours et Innovations, entre institutionnels, libéraux, parents, usagers, la question agite, bouscule. Certaines institutions ont entamé leur transformation. Par exemple, en externalisant la fonction de coordinateur de parcours pour la loger ailleurs afin de la sanctuariser et de la protéger. En mutant le modèle juridique de l’association vers d’autres formes d’organisation, comme la société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) permettant aux usagers d’être propriétaires de la « chose » à part égale avec les professionnels. En ayant recours à des coordinateurs de droit commun en prestation externe, dotés d'un mandat nominal de l’usager pour les aider à agir ou agir en leur nom.

Les clés du camion sont-elles réellement en train de changer de main, pour qu’enfin les usagers, ceux qui sont « tombés » dans la fragilité et qui se heurtent au système, puissent dire à leur tour « C’est qui le patron? » Car qu’on le veuille ou non, ils sont la multitude et le pouvoir, c’est eux. 

[1] Méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soin dans le champ de l'autonomie.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 180 - novembre 2019