Quel serait le rôle du service public territorial de l'autonomie dont vous préconisez la création ?

Dominique Libault. Pour concrétiser la promesse au cœur de la création de la 5e branche, qui est de permettre à chacun de vivre sa vie comme il l’entend en dépit de sa vulnérabilité, il faut un service public d’accompagnement qui soit à la hauteur. Or, il existe aujourd’hui un hiatus entre cette ambition et le vécu sur le terrain des usagers et de leurs aidants qui font part de leurs difficultés à s’informer, à faire évoluer leurs droits ou encore à trouver des solutions concrètes. Un parcours du combattant en raison notamment du cloisonnement entre les champs sanitaire et social.

La création du service public territorial de l’autonomie (SPTA) s’est imposée à nous pour soutenir l'alliance entre les différents acteurs de cette politique publique autour d’un même objet : faciliter la vie des personnes âgées et en situation de handicap et affirmer une unicité de réponses. Pour y parvenir, ce dispositif comprendrait quatre blocs de missions : l’information et l’orientation, la gestion des droits, la recherche de solutions concrètes médico-sociales et de droit commun, et enfin la prévention.

Beaucoup de dispositifs de coordination se superposent déjà dans les territoires. Comment s’assurer qu’il ne s’agisse pas d’une couche supplémentaire ?

D. L. Les tentatives de décloisonnement n'ont pas toujours été menées en cohérence les unes avec les autres. Pour éviter cet écueil dans la durée, nous proposons l’élaboration d’un cahier des charges national, sous l’égide de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui identifierait précisément les attendus autour des différentes missions. Ce serait ensuite aux acteurs des territoires de déterminer, en concertation, leur organisation afin de satisfaire aux objectifs fixés. Cette collégialité dans la prise de décision garantit qu’il n’y ait pas d’initiatives désordonnées qui viennent rajouter une couche à l’ensemble.

Face à la complexité de la gouvernance du secteur, des acteurs demandent la désignation d’une tutelle unique. Qui devrait être, selon vous, le chef de file ?

D. L. À mon sens, cette recherche d’un pilote unique est impossible puisque cette politique n’est pas uniquement sanitaire ou sociale et dépend donc autant des agences régionales de santé (ARS) que des départements. Une gouvernance stratégique pour l’ensemble de ce service public doit néanmoins se mettre en place. Nous proposons l’installation d’une conférence territoriale de l’autonomie (Cotea), présidée dans chaque département par le président de la collectivité, avec un vice-président, qui serait le directeur général de l’ARS ou son représentant. Elle compterait une instance décisionnelle réduite et une autre plus large associant l’ensemble des acteurs, dont les usagers, pour déterminer les orientations. Attention, cela ne veut pas dire tout faire ensemble ! Et j’estime du reste qu’il y a des réaménagements de compétences à opérer afin d’éviter d’être en cofinancement permanent, ce qui entraîne une déperdition d’énergie déraisonnable au regard du vrai enjeu, celui du service rendu à la personne. Il me semble ainsi nécessaire de fusionner les sections soins et dépendance pour les Ehpad, mais beaucoup d’autres exemples pourraient être donnés.  

Quelle place pour la CNSA dans ce pilotage ?

D. L. Son rôle serait de veiller à l’élaboration du cahier des charges, d’aider à la mise en place du SPTA dans les territoires, de partager les bonnes pratiques… Elle évaluerait aussi les réalisations et déterminerait ainsi l’allocation des moyens. Il faut des leviers budgétaires pour inciter à atteindre les objectifs, mais aussi pour revoir les systèmes d’information ou encore mettre en place des formations communes entre les acteurs, indispensables pour permettre de partager des référentiels et se connaître mieux. Il ne s’agit pas non plus d’être trop ambitieux et de mettre en commun tous les financements des dispositifs composant le SPTA. Des fongibilités peuvent être envisagées et la réflexion sur l’adaptation des canaux de financement à cette ambition de décloisonnement doit se poursuivre.

La CNSA est-elle suffisamment armée pour jouer ce rôle ?

D. L. La Caisse a été proactive dans toute cette réflexion dont on en trouve la trace dans la convention d'objectifs de gestion (COG) qu’elle vient de signer avec l’État. Elle est déterminée à s’impliquer si le politique décide bien de suivre ce chemin. La création d’une instance nationale, animée par une personne qualifiée par exemple, paraît également nécessaire pour coordonner l’ensemble des administrations, dialoguer avec la CNSA et intégrer au fur et à mesure des commandes du politique sur de nouvelles missions.

Le champ de l’autonomie a récemment été marqué par l’affaire Orpéa. Les mesures prises par les pouvoirs publics vous semblent-elles à la hauteur ?

D. L. Ce dossier montre qu’il existe un risque que certains dirigeants privilégient l’aspect rentabilité aux objectifs de bien-être des résidents, et donc la nécessité d’une nouvelle régulation du secteur privé lucratif. Parce que ces groupes bénéficient de fonds publics, l’État doit être davantage proactif. Demain, c'est à l’échelle des groupes que devrait être opérée une habilitation sur la base d’objectifs de transparence financière et de qualité. Et à eux de faire remonter à l’État un certain nombre d’indicateurs. Ces constats nous ramènent aussi aux problèmes de management, d’attractivité des métiers, aux faisant-fonction qui sont nombreux, à l’insuffisance d’une politique de la qualité qui prennent en compte un ratio soignants-résidents plus élevé… C’est une mutation profonde qui doit s’engager. Il faut une nouvelle vision de ces métiers, centrée sur le relationnel et la prévention, et pas seulement sur les actes techniques. Il faut souligner les efforts des acteurs et des pouvoirs publics pour travailler sur cette œuvre de longue haleine qui doit porter sur des éléments de rémunération, de conditions de travail et de parcours professionnels. Je rappelle aussi une proposition à laquelle je tiens : structurer dans les Ehpad une fonction de cadre de proximité pour assurer un déroulement de carrière à certaines aides-soignantes et garantir une homogénéité du travail de ces personnels.

Le quinquennat qui s’ouvre peut-il faire l’impasse sur une loi pour porter cette mutation profonde ?

D. L. Les dernières années ont été marquées par la prise de conscience des défis du grand âge et de l’enjeu démographique qui nous attend. Il faut néanmoins être extrêmement vigilant car c’est une politique qui exige plus que d’autres une vision prospective. L’action publique aujourd’hui réagit souvent dans l’urgence et pense avoir résolu le sujet avec une annonce ou une mesure financière. Il manque une vision systémique ambitieuse du traitement du grand âge, qui va de la lutte contre l’âgisme jusqu’à l’attractivité des métiers, en passant par de nouvelles offres pour les usagers, une stratégie de prévention ou encore une politique de parcours… Je reste donc favorable à une loi, si possible de programmation, pour que les acteurs qui investissent dans de nouvelles formes de prise en charge puissent avoir une visibilité sur les moyens dans la durée. Il ne s’agit pas de totémiser, mais d’établir une stratégie nationale cohérente. C’est un sujet de société, démocratique, qui nécessite un marqueur fort.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 208 - mai 2022