Sept mille. C’était le nombre d’adultes français en situation de handicap accueillis en Belgique en 2022. Un nombre qui équivaut à l’offre de la région Centre-Val de Loire et qui, surtout, a sextuplé en seulement vingt ans. « Ce mouvement d’ampleur s’explique très simplement : les familles ont fait ce choix au regard des lacunes de l’offre en France », résume Sophie Biette, présidente de l’association gestionnaire Adapei de Loire-Atlantique. Un constat nettement identifié par la Cour des comptes en septembre [1]. L’accueil en Belgique a prospéré sur le manque de places pour ceux qui viennent d’atteindre leur majorité, sur la diminution des lits d’hospitalisation à temps complet et le refus des structures françaises d’accueillir des personnes avec un profil jugé difficile (voir infographies).
« Le mouvement a été exponentiel à partir des années 2000 quand on a fini de partir des besoins des gestionnaires et qu’on a créé des places en passant par des appels à projets », ajoute Christine Meignien, présidente de la fédération Sesame Austime. L’option belge est aussi jugée qualitative. « Les familles y ont trouvé très tôt un accompagnement adapté aux connaissances actualisées sur l’autisme et le handicap psychique », complète Sophie Biette. Les avantages du modèle wallon ? « Les professionnels des établissements adultes sont à 80 % éducatifs. Le système est moins siloté. En France, en établissement et service d’accompagnement par le travail, quand vous partez en retraite, vous devez quitter le foyer d’hébergement. Là-bas, les structures s’adaptent davantage à l’évolution du public et il y a moins de ruptures de parcours », égrène-t-elle.
Quel contrôle ?
Mais on y trouve aussi des « manquements graves » dans plus de vingt structures chaque année, complète la Cour des comptes. « Il y a de très bons établissements, mais aussi le pire. Des cas avérés de maltraitances avec peu de leviers pour demander des inspections. Certains contrôles se font par téléphone, c’est inconcevable ! Et les familles n’ont pas de recours judiciaire et ne sont pas soutenues par la France », s’insurge Christine Meignien. Pourtant, un coup d’accélérateur a été donné par les autorités avec 163 inspections communes réalisées depuis 2015. Mais les champs d’investigation restent limités, tout comme les rapports et les suivis sont perfectibles, regrette la Cour des comptes. De son côté, la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) assure que les établissements dans lesquels les défaillances ont été relevées font l’objet d’un suivi rapproché (audits, procédures de retrait d’agrément), « afin d’assurer tant la sécurité que la qualité du parcours ». « Le rapport de la Cour des comptes regarde surtout dans le rétroviseur, nuance le directeur adjoint de l’agence régionale de santé (ARS) Hauts-de-France, Jean-Christophe Canler. Il y a aussi une forme de biais puisque les inspections ont été ciblées au regard des alertes que nous avions eues. Elles ne donnent pas une image de la totalité de la prise en charge wallonne. » Depuis, les nouvelles modalités d’évaluation fondées sur le référentiel de la Haute Autorité de santé ont aussi été transmises afin d’harmoniser les pratiques. Elles doivent être entérinées avant la fin de l’année par la conclusion d’avenants aux conventions qualitatives et financières pour actualiser la liste des obligations incombant aux structures belges, précise la DGCS.
Et concernant le contrôle financier ? Car l’exil belge a un coût, évalué à 500 millions d’euros par an par la Cour des comptes, les prises en charge étant financées conjointement par l’assurance maladie et les conseils départementaux. Or, il est impossible de s’assurer que toutes les subventions ont bien été dépensées aux fins pour lesquelles elles ont été octroyées, signale la rue Cambon. Impossible aussi d’exclure le risque de double financement, voire d’un enrichissement indu. Une problématique dans le viseur de la DGCS qui souscrit à la recommandation de faire évoluer l’accord-cadre de 2011 entre les deux pays pour conforter le contrôle de l’utilisation des fonds publics. « Toutefois, elle implique une volonté conjointe sur cet objectif ainsi qu’un appui des juridictions financières. Des travaux seront engagés en ce sens », garantit-elle.
Les effets du moratoire
Pour enrayer le mouvement, et ces coûts, un plan de prévention a été déployé dès 2016, suivi d’un moratoire en 2021 qui a étendu, au secteur adulte, la limitation du nombre de places en œuvre depuis 2015 dans celui pour les enfants. L’enjeu alors : conventionner les structures wallonnes et créer 350 à 550 nouvelles réponses par an pour éviter les départs et permettre les retours, avec un soutien financier de 90 millions d’euros sur trois ans aux trois régions principalement concernées. Bilan des courses selon la Cour des comptes ? Le moratoire a conduit les structures de proximité à accepter davantage de personnes dans des situations difficiles et a eu un effet de levier sur les financements accordés par les départements. Au total, 1 800 solutions, « conformes à la politique d’inclusion et d’alternatives à l’institutionnalisation » mais « pas adaptées » à ce public. Services à domicile ou d’hébergement temporaire, accueil de jour, maison d’accueil spécialisée (MAS) ou foyer d’accueil médicalisé (FAM) hors les murs, à domicile ou externalisés... Soit trop peu de prises en charge en hébergement permanent « alors que ces personnes ont besoin d’un fort accompagnement », pointe Rémi Deprez, responsable de l’offre de service de l’APF Hauts-de-France. « Elles ont été des années en institution et vivent en insécurité ce changement, peut-être plus adapté à la nouvelle génération », estime-t-il.
« Après des années d’alerte, le moratoire a été la première décision courageuse. Mais elle a été terrible car non suivie des ouvertures nécessaires et adéquates. On a arrêté le flux sans anticiper la mise en œuvre », regrette aussi Christine Meignien. Une question financière pour les acteurs. « Quand on connaît le coût d’une MAS, on comprend comment les ARS, coincées, ont ouvert des bouts de solutions. Mais ce n’est pas une réponse », surenchérit Sophie Biette. Une question de temps et d’efficacité aussi, souligne l’ARS Hauts-de-France, qui a commencé par financer pour 25 millions d’euros des extensions de faibles importances. « L’objectif était d’agir rapidement. Nous avons négocié directement avec les opérateurs pour ouvrir 150 places en FAM ou encore en service d’accompagnement médico-social pour adultes », expose Charly Chevalley, directeur de l’offre médico-sociale. L’ARS a ensuite lancé un appel à manifestation d’intérêt (AMI), doté de 8 millions d’euros, pour créer cinquante places en unité de vie pour des personnes avec des troubles très sévères du comportement. Au total, 620 solutions seront créées avec ce plan. « Ce qui est sonnant et trébuchant, c’est le serviciel. Les unités sont plus longues à mettre en place car on part d’un organisme gestionnaire ex nihilo », argumente Jean-Christophe Canler. Ce qui expliquerait en partie la sous-consommation des crédits mis en exergue par la Cour des comptes. « Le secteur adulte comprend à la fois des situations très complexes mais aussi un nombre important de profils plus légers. Parfois, un juste étayage sur les lieux de vie est suffisant. Nous avons pris en compte tous les besoins. La question de la transformation de l’offre est aussi importante que la dynamique de la file active », développe-t-il.
« La face immergée de l’iceberg »
Une transformation de l’offre qui guide le plan de création des « 50 000 solutions » annoncé en 2023, dont une partie est destinée à la prévention des départs en Belgique. Doté d’1,5 milliard d’euros, il doit bénéficier en priorité aux territoires les moins bien dotés, tout en anticipant les évolutions démographiques d’ici à 2030. « Le calibrage de ces solutions, qui exige une forte coordination entre financeurs, sera déterminé sur la base des besoins locaux, en tenant compte également des possibilités de réorientation de certains dispositifs ou publics, détaille la DGCS. Il convient à cet égard de tenir compte du développement de l’habitat inclusif, qui peut constituer une alternative à l’accueil en foyer. »
Difficile de dresser un premier bilan de ce plan. Le maître-mot semble être « inclusif » comme en témoigne la déclinaison en Île-de-France baptisée « Plan Inclus’IF 2030 » qui a permis en 2024 à 3 000 solutions de voir le jour, à quasi-équité entre établissements et services. « Les appels à projet sont très orientés sur des places “légères” mais il y a aussi un axe sur les personnes handicapées vieillissantes et enfants à multiples vulnérabilités, ce qui correspond à de vrais besoins aujourd’hui », observe Jeanne Cornaille, déléguée nationale du groupement public Gepso. Rémi Deprez mise aussi sur l’hybridation établissement/service, avec des places externalisées. « Cela peut répondre chez les adultes aux besoins d’un parcours avant l’établissement », espère-t-il.
Un point de faiblesse est déjà identifié : « La coordination entre ARS et départements n’est pas toujours au rendez-vous, en particulier sur les dispositifs, alors que la coopération interfinanceurs et interinstitutionnelle est indispensable », juge Jeanne Cornaille. Des difficultés soulevées par le président de l’association Départements de France dans sa réponse à la Cour des comptes : « manque d’échanges formels et de communication », « calendriers contraignants qui limitent la concertation »… « De plus, les critères de sélection restent opaques et les montants alloués aux projets sont inférieurs aux annonces initiales. Cela génère une insatisfaction et freine le développement de solutions adaptées aux besoins locaux », ajoute François Sauvadet. Pour corriger la donne, la DGCS compte sur le fonds d’appui à la transformation de l’offre, financé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
Les 50 000 solutions seront-elles suffisantes pour colmater la fuite ? « Il s’agit d’un plan de création courant jusqu’en 2030. Si on calcule, ce n’est pas beaucoup plus de nouvelles places que les années précédentes », estime Sophie Biette. Même constat pour la présidente de Sésame Autisme. « Le problème belge est la partie immergée de l’iceberg. On a aussi 10 000 adultes sous amendement Creton. Tout le système est saturé, alerte Christine Meignien. Les foyers de vie belges vont continuer à prospérer car le pays n’a pas le même cadre administratif que le nôtre. Ils vont s’engouffrer dans le fait que c’est autorisé sous réserve que les départements suivent. Mais les collectivités auront-elles vraiment le choix ? »
[1] Voir L’accueil des Français en situation de handicap en Wallonie, rapport Cour des comptes, septembre 2024, sur www.ccomptes.fr
Laura Taillandier
« Nous avons pu créér notre MAS hors les murs»
Sylvie Jourdain, directrice adjointe de La Clé des dunes (Pas-de-Calais)
« Nous avons ouvert notre MAS hors les murs en 2022 dans le cadre de l’AMI lancé sur la prévention des départs en Belgique. Nous accompagnons tout type de public (sauf ceux avec un trouble du comportement) parfois 7 j/7 et jusqu’à 10 heures par jour. Le projet est à la carte en fonction des besoins. Notre devise : on ne s’interdit rien. La MAS compte cinq accompagnants éducatifs et sociaux, trois aides-soignants, une monitrice-éducatrice et une coordinatrice de soins. Notre structure permet de faire un pont pour des personnes qui ne sont pas prêtes à rentrer en institution. Comme nous profitons des locaux de notre MAS classique et de l’expertise de l’ergothérapeute, elles connaissent le personnel, les résidents et se préparent à une éventuelle entrée. Nous travaillons en file active avec la maison départementale des personnes handicapées et la Communauté 360. Et nous avons des retours très positifs des familles et des autorités, avec déjà une longue liste d’attente... Mais nous avons été contactés par l’ARS pour ouvrir une nouvelle MAS à domicile sur un autre territoire dans le cadre des 50 000 nouvelles solutions. »
Publié dans le magazine Direction[s] N° 235 - novembre 2024