[...] Fin décembre 2009, près de 1 148 000 personnes bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) : environ 699 000 vivent à leur domicile et 449 000 en établissement. Les dépenses brutes d'APA atteignent plus de 5,1 milliards d'euros en 2009 : 3,3 pour l'APA à domicile et 1,8 en établissement. Entre fin 2008 et fin 2009, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 2,9 % en France, soit une évolution proche de celle de la population des personnes de 60 ans, évaluée à un peu moins de 3 % par l'Insee. [...] Cet accroissement du nombre de bénéficiaires s'est accompagné d'une hausse des dépenses brutes d'APA : + 2,8 % en euros constants entre 2008 et 2009. La dépense est toutefois beaucoup plus dynamique en établissement (+6,6 % en euros constants) qu'à domicile (+1,6 % en euros constants) malgré des évolutions proches du nombre de bénéficiaires.

Disparités régionales

[...] Par ailleurs, 45 % des bénéficiaires avaient été évalués en groupe iso-ressources (GIR) 4, premier niveau de dépendance ouvrant droit à l'APA, 20 % en GIR 3, 27 % en GIR 2 et près de 9 % en GIR 1, niveau où la perte d'autonomie est la plus sévère. 81 % des personnes les plus dépendantes (GIR 1) bénéficient de l'APA en établissement et près de 80 % des personnes les moins dépendantes (GIR 4) la perçoivent à domicile. [...]

[Il existe] des spécificités géographiques [...] : on constate ainsi que la part des personnes à domicile est forte dans le sud de la France (Corse, arc méditerranéen et région Midi-Pyrénées), ainsi que dans le Nord (région Nord-Pas-de-Calais et ses départements limitrophes). À l'inverse, les départements des régions Bretagne et Pays de la Loire ont une proportion comparativement peu importante de leurs bénéficiaires de l'APA qui vivent à domicile.

Ces spécificités sont en lien avec des disparités importantes en termes de taux d'équipement en structures d'hébergement [...] : les départements précités à fort taux de bénéficiaires à domicile ont généralement un faible taux d'équipement. [Mais aussi en termes] de caractéristiques des bénéficiaires (liées par exemple à l'âge ou à l'état de santé), de choix politiques locaux, de traditions favorisant plus ou moins une forte implication de l'entourage familial dans la prise en charge des personnes dépendantes à leur domicile, et du taux d'infirmiers libéraux présents dans les territoires.

Inégalités des prises en charge financières

[...] Fin 2009, le montant moyen des plans d'aide pour les personnes à domicile est de 500 euros par mois. Ce montant varie avec le degré de perte d'autonomie, d'environ 356 euros en moyenne pour les bénéficiaires en GIR 4 à 1 013 euros pour ceux en GIR 1. Près d'un bénéficiaire à domicile sur quatre est exonéré de la participation financière du fait du faible niveau de ses revenus. [...] Pour les personnes en établissement, le tarif dépendance moyen est de 478 euros par mois. Il varie également avec le niveau d'autonomie, mais de façon sensiblement moins marquée (de 352 euros pour les GIR 3 et 4 à 563 euros pour les GIR 1 et 2). [...]

La dépense moyenne mensuelle s'avère donc assez proche en établissement et à domicile, mais cette similarité apparente masque en réalité de fortes différences pour un même niveau de dépendance : la dépense moyenne éligible à l'APA pour les GIR 1 et 2 est ainsi nettement plus élevée à domicile qu'en établissement. Ceci ne signifie pas que le coût de la prise en charge des GIR lourds est plus faible en établissement : une partie des coûts liés à la dépendance est en effet financée via d'autres canaux que l'APA, notamment l'assurance maladie, dont l'engagement est plus fort en établissement.

Au final, les montants moyens d'APA par bénéficiaire payés par les conseils généraux sont plus élevés à domicile qu'en établissement, de l'ordre de 20 % (respectivement 408 euros et 320 euros). Et la participation financière moyenne de la personne âgée est nettement plus forte en établissement (159 euros en moyenne), qu'à domicile(92 euros) : en effet, le quart des bénéficiaires à domicile n'acquitte aucun ticket modérateur, alors qu'en établissement la totalité des bénéficiaires doit acquitter au moins un montant égal au tarif dépendance applicable aux GIR 5 et 6.

Cette participation financière ne reflète pas, pour les bénéficiaires de l'APA, l'ensemble de leurs dépenses liées à la perte d'autonomie. À domicile, s'y ajoutent notamment les dépenses que doivent prendre à leur charge les bénéficiaires dont le montant du plan d'aide atteint le plafond autorisé et qui ont besoin d'aide supplémentaire. Dans ce cas, le coût de la dépendance restant à leur charge est plus élevé que la seule participation. En établissement, le coût de l'hébergement constitue une dépense importante pour les résidants même si ce coût ainsi que leur participation financière au titre de l'APA peut être en partie couvert par une aide au logement ou par l'aide sociale départementale.

À noter que d'autres types de financement public peuvent être affectés, exclusivement ou de manière partielle, à la prise en charge de la dépendance et ainsi limiter les dépenses à la charge des personnes en perte d'autonomie : l'assurance maladie, à domicile comme en établissement  (via les services de soins infirmiers à domicile - Ssiad, la dotation de soins aux établissements, etc.), les exonérations sociales visant les particuliers employeurs bénéficiaires de l'APA ou âgés de 70 ans et plus, certaines réductions d'impôt (sur les dépenses d'emploi d'un salarié à domicile ou sur les frais d'hébergement et de dépendance en établissement).

Évolution de l'APA depuis sa mise en œuvre en 2002

L'APA, mise en œuvre en 2002, est montée en charge assez progressivement, notamment à domicile. Entre 2003 et 2009, les dépenses brutes d'APA ont augmenté en euros constants de 5,9 % en moyenne annuelle et le nombre moyen de bénéficiaires de 8,8 % par an. En moyenne annuelle, entre 2003 et 2009 [...], ce sont les dépenses d'APA en établissement qui ont augmenté de la façon la plus significative en euros constants : +6,7 % contre +5,3 % pour les dépenses d'APA à domicile. L'État concourt au financement de l'APA par des dotations versées aux conseils généraux via, jusqu'en 2004, le fonds de financement de l'APA, puis par la Caisse nationale pour la solidarité et l'autonomie (CNSA). Ces dotations ont augmenté de 6 % en euros constants entre 2003 et 2009, soit une hausse de 0,9 % en moyenne annuelle sensiblement moins marquée que celle des dépenses brutes. La compensation de l'État ayant donc augmenté moins rapidement que les dépenses brutes, les dépenses d'APA à la charge stricto sensu des départements  (dépenses brutes - dotations CNSA) se sont ainsi accrues de 8,8 % en moyenne annuelle depuis 2003.

Après une phase de croissance très dynamique jusqu'en 2005 due à la montée en charge du dispositif, les dépenses au titre de l'APA ont augmenté à un rythme plus faible, mais encore très soutenu. Pour analyser le dynamisme des dépenses des conseils généraux, leur évolution depuis 2005 a été décomposée en quatre composantes, réparties en « effet volume » et « effet prix » :

- « L'effet volume » correspond à l'effet combiné de l'évolution du nombre total de bénéficiaires et de l'évolution de la structure des bénéficiaires par GIR. La structure par GIR est définie par la proportion de chaque GIR dans l'ensemble des bénéficiaires, pondérée par le montant moyen de la dépense prise en compte par GIR afin de tenir compte du poids de chaque GIR dans la dépense totale. Ainsi une augmentation de la proportion des GIR 1 aura un impact plus important sur la dépense qu'une augmentation de la proportion des GIR 4.

- « L'effet prix » correspond à l'évolution, à GIR donné, de la dépense moyenne. Elle résulte d'une part de l'évolution des montants moyens de la dépense prise en compte, et d'autre part de l'évolution de la fraction de la dépense prise en charge avant dotation CNSA par les conseils généraux au titre de l'APA. [...]

En établissement, entre 2005 et 2009, trois facteurs soutiennent la hausse de la dépense brute d'APA (en euros constants). Le plus important reste l'accroissement du nombre de bénéficiaires, mais l'augmentation des tarifs dépendance participe également de façon sensible à la croissance de la dépense. Enfin, la proportion des personnes lourdement dépendantes a augmenté parmi les résidants en établissements, ce qui a pesé, dans une faible mesure toutefois, sur les dépenses payées par les conseils généraux. Seule la part du tarif dépendance payée par les conseils généraux, qui a diminué, contribue à contenir quelque peu les dépenses publiques d'APA en établissement.

En lien avec le taux de pauvreté

[...] On constate que la dépense moyenne d'APA par habitant de 75 ans et plus est assez dispersée puisqu'elle varie de un à cinq. [...] Ces disparités sont partiellement liées à l'inégale répartition géographique de la pauvreté : en effet, les départements où le taux de pauvreté des personnes de 65 ans et plus est le plus élevé présentent souvent un taux de bénéficiaires de l'APA supérieur à la moyenne. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce lien : un gradient social de la dépendance d'une part [...], un probable moindre recours à l'APA parmi les personnes dépendantes les plus aisées, notamment à domicile (le ticket modérateur de 90 % pour les personnes disposant de ressources élevées limitant l'intérêt à demander la prestation). En revanche, la dépense moyenne par bénéficiaire est peu corrélée au taux de pauvreté.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 91 - janvier 2012