Le choc des cultures aura-t-il lieu ? En prévoyant l’intégration de l’Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) dès le 1er avril 2018, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) a signé l’avis de décès de l’agence. Défendant la singularité des évaluations menées dans les établissements et services (ESSMS) face à la certification sanitaire, les professionnels réclament des gages à la ministre Agnès Buzyn… ex-patronne de la HAS. Au-delà d’une simple fusion-absorption, c’est l’avenir de la dynamique évaluative lancée par la loi du 2 janvier 2002 qui se joue.

Rationalisation budgétaire

Difficile de dire qu’on ne s’y attendait pas. Le temps où, en créant l’Anesm sur les cendres du Conseil national de l’évaluation en 2007, le législateur ambitionnait de « reconnaître les spécificités du champ par rapport au sanitaire », est révolu. Dès 2012, la rationalisation du paysage des agences de l’État est sur la table. Anesm, HAS, Agence nationale d'appui à la performance (Anap)… « Dans certains secteurs, en particulier la santé et le médico-social, les acteurs apparaissent nombreux et la répartition des compétences pas toujours assez précise », épingle l’Inspection générale des finances [1]. Un an plus tard, avec la mutualisation des fonctions supports de l’Anesm et de la HAS, prélude à celle de leurs locaux, la messe semble dite. Et le sort du groupement d'intérêt public (GIP) définitivement scellé en mars 2017, après le renouvellement de sa convention constitutive pour un an seulement. « Les pouvoirs publics avaient toutefois promis une concertation préalable, s'agace Maya Vair-Piova, représentante Ufas-CGT au conseil d’orientation stratégique (COS) de l’agence. Il y a d’abord un problème de méthode ! »

Objectifs poursuivis ? Renforcer la complémentarité des approches de la qualité dans les secteurs sanitaire, médico-social et social, assurer un partage méthodologique et favoriser un pilotage transversal plus efficient. « La HAS sera donc amenée à élaborer des recommandations permettant notamment des logiques de parcours et de prendre en compte les sujets de la qualité de vie et de bien-être, au-delà de celles purement médicales », précise la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS). « Nous militons pour une telle logique d’accompagnement. Une agence unique n’est donc pas aberrant, acquiesce Julien Moreau, directeur du secteur social et médico-social à la fédération d'employeurs Fehap. De plus, cela permettra un portage commun des travaux menés en parallèle. » Sans compter les avantages à tirer de la force de frappe d’une entité dotée en 2016 d’un budget de 51,1 millions d’euros et de 400 collaborateurs. « Les missions de l’Anesm pourront être conduites avec des moyens plus ambitieux et bénéficier d’une expertise supplémentaire, souligne Alexis Hubert, conseiller qualité à l’Association des paralysés de France (APF). Espérons que cela permettra de franchir une nouvelle étape en matière d’amélioration de la qualité. »

Une « certification médico-sociale »?

Oui, mais pas à n’importe quel prix. Le danger ? Que le mastodonte à la culture sanitaire transpose au secteur ses méthodes. « La HAS a toute une dimension fondée sur la pratique médicale, avec une évaluation médico-économique basée sur la preuve, résume Pierre Savignat, administrateur de la Société française de l’évaluation (SFE). Elle risque de se concentrer sur les processus et les procédures, au détriment du qualitatif. Or, un ESSMS est par nature construit autour de la relation professionnels-usagers : si on ne travaille pas sur ça, on passe à côté de l’essentiel. »« La force de l’Anesm a été de permettre la coconstruction, en intégrant cette spécificité dans ses travaux comme dans son fonctionnement », poursuit Fabienne Quiriau, directrice générale de la Convention nationale des associations Cnape. Un résultat permis par l’existence du COS, sorte de « Parlement du secteur » où se travaille collectivement le consensus. « Les professionnels sont parvenus à s’entendre sur des recommandations qui reflètent la singularité de leurs pratiques et donnent du sens à l’action, confirme Maya Vair-Piova. Et, dans un secteur où les risques psychosociaux explosent, c’est primordial. » Et André Ducournau, président du COS de l’Anesm et secrétaire général du Groupement national des directeurs généraux (GNDA) de résumer : « Intégrée au management des établissements, la démarche évaluative mobilise l’ensemble des équipes à travers des réflexions sur la qualité des prestations, leur pertinence, leurs effets sur les usagers… On est bien loin de simples cases à cocher dans une démarche de conformité ! »

Fusion-création vs fusion-absorption

L’acculturation de la HAS est donc une priorité. « La certification repose sur la maîtrise absolue du risque, alors que l’approche dans le secteur, fondée sur la notion de projet de vie, assume cette part de risque, analyse Julien Moreau. La HAS doit reconnaître nos enjeux. » Et parce qu’il n’y a pas d’amour – seulement des preuves d’amour – pas question de se contenter d’assurances orales pour éviter les dérives. D’abord en matière d’élargissement du collège de la HAS qui doit faire une place au secteur, argumente ses représentants. « Sinon qui décidera du programme de travail ? Et selon quelles orientations ? s’inquiète Fabienne Quiriau. On nous impose une fusion-absorption là où il faut une fusion-création ! » Le premier pas vers une « Haute Autorité des solidarités et de la santé » ? Le flou persistant autour de la composition de la future commission chargée d’instruire les sujets du secteur alimente les craintes. « Elle doit être précisée dès le PLFSS et permettre de maintenir la mobilisation de toutes les parties prenantes qui a contribué à réussir le pari de l’évaluation au sein du COS », résume le GNDA. Rejetés par les députés fin octobre, ces arguments, repris au sein d’amendements parlementaires, trouveront-ils un écho auprès des sénateurs [2] ? Du côté de la nouvelle maison mère, on joue l’apaisement : « Notre volonté est de donner à cette nouvelle compétence le plus haut niveau de visibilité existant à la Haute Autorité, indique Dominique Maigne, son directeur. Nous avons donc opté pour une commission réglementée, dotée d’une voix délibérative. » Pour le reste, « l’expertise et le professionnalisme » des 30 personnels de l’Anesm qui rejoindront la nouvelle direction créée pour les accueillir aidera peut-être à mettre de l’huile dans les rouages.

Préserver la dynamique

En attendant, c’est à la HAS qu’il reviendra de tenir compte des préconisations de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur l'évaluation [3]. « C’est d’ailleurs ces dernières qui pourraient provoquer des bouleversements, prédit Jean-Claude Bernadat, formateur et évaluateur externe. Indicateurs qualité, cadre de référence commun à une même catégorie d’ESSMS pour l’évaluation interne, formation des évaluateurs… Autant d’outils nécessaires pour être à la hauteur des ambitions. » Et après ? La fiche de cadrage de l’évaluation de la politique de contrôle et d’amélioration de l’offre, lancée en 2015, a fixé le cap : faire évoluer le dispositif vers « un système plus radicalement novateur et intégrateur favorisant la qualité ». Traduction ? « L’ambition est d’intégrer davantage les questions évaluatives au quotidien des ESSMS, décrypte André Ducournau. Mais avec ce transfert, on ne semble pas en prendre le chemin… »

[1] « L’État et ses agences », rapport IGF, mars 2012, sur www.economie.gouv.fr

[2] Examiné en première lecture au Sénat jusqu’au 21 novembre.

[3] « Le dispositif d’évaluation interne et externe des ESSMS », rapport Igas, juin 2017, sur www.igas.gouv.fr

Publié dans le magazine Direction[s] N° 159 - décembre 2017