« Complexe, chronophage et conservatrice », égrène un récent rapport remis au gouvernement (1). Deux ans après son entrée en vigueur, la procédure d’autorisation par appel à projets (AAP) des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) a décidément bien du mal à trouver ses marques… et ses partisans. Avec cette petite révolution, introduite par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009, les pouvoirs publics ont repris la main en matière de création, transformation et extension des structures, après analyse des priorités locales au sein des différents schémas de planification (2). Fini donc les initiatives des gestionnaires, portées au sein des « fenêtres » des ex-comités régionaux d’organisation sociale et médico-sociale (Crosms) : les professionnels doivent désormais répondre à un cahier des charges et se placer sur la ligne de départ d’une compétition arbitrée par des commissions de sélection.

Une mise en place complexe

Parmi les objectifs de ce renversement de logique ? Une plus grande rapidité de réalisation des projets, tout en assurant équité et transparence. Pourtant, en octobre 2011, seuls 54 AAP avaient été recensés (3), principalement au compteur des agences régionales de santé (ARS). Explication majeure de ces débuts pour le moins poussifs ? Les tutelles ont d’abord puisé dans le stock de dossiers ayant reçu un avis favorable des anciens Crosms, toujours en attente de financement. Autorisée jusqu’en septembre 2013, cette option a largement repoussé le recours au nouveau régime.
Autre frein repéré ? Le manque de visibilité budgétaire, notamment des ARS qui ont dû un temps naviguer à vue, rappelle Adeline Leberche, directrice du médico-social à la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap). « Entre juin 2010 et décembre 2011, aucune autorisation d’engagement ne leur a été notifiée dans le champ du handicap. Ce mécanisme, avec celui des crédits de paiement, avaient pourtant été mis en place pour assurer une visibilité en termes de programmation. » Enfin, la carence en diagnostics précis de l’offre et des besoins a largement compliqué la donne, pointe Philippe Calmette, directeur général de la Fédération nationale des associations gestionnaires au service des personnes handicapées et fragiles (Fegapei). « Les associations ont certes un aperçu, mais il n’existe aucun dispositif
de consolidation régionale, voire nationale. Quant aux projets régionaux de santé, ils restent très généraux. Faute de système d’information efficace, comment lancer des AAP pertinents ? »
Pourtant, du côté de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), on temporise. « Les acteurs se sont globalement bien appropriés la démarche, assure Marie-Claude Marais, chargée de mission. Ils ont particulièrement bien compris en quoi les travaux menés dans le cadre des schémas peuvent les aider à clarifier les publics et les territoires prioritaires. »« C’est une bonne réforme, confirme François Négrier, directeur de l’offre médico-sociale à l’ARS du Limousin. Beaucoup moins inflationniste que l’ancien régime, elle a, en outre, le mérite de créer une réelle émulation sur le terrain. »

De nécessaires ajustements

Les premiers échos ouvrent pourtant déjà la voie aux demandes de clarification relative à la réglementation… voire de modification. Notamment en matière de seuils d’application de la procédure. Comment les apprécier pour les secteurs non valorisables en places ou en pourcentage ? Comment les déterminer sans erreur ?… Pas simple à en croire Annick Cheype, chargée de mission à l’ARS du Limousin. « Ce seuil doit être estimé à partir de la capacité initiale autorisée, et non plus au regard du dernier passage en Crosms. Or, il est parfois difficile d’obtenir les arrêtés d’origine pour des structures vieilles de 50 ans. En outre, les ESSMS peuvent l’avoir atteint après des extensions successives et nous contraindre ensuite à passer par l’AAP pour des extensions minimes. »« Pourquoi ne pas envisager, dans certains cas, des mécanismes plus souples ?, interroge Adeline Leberche. Une telle surveillance des gestionnaires est inutile. »

Autre difficulté : la question des transformations. « L’AAP s’est révélé être d’abord un outil de création, mais semble plus délicat à manier dès lors que l’on doit restructurer », reconnaît Marjolaine Minot, chef du bureau des affaires juridiques à la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), décidée à accompagner la procédure de nouveaux outils juridiques pour faciliter la recomposition du secteur. Instrument tout trouvé pour les conseils généraux, visiblement peu enclins à recourir au nouveau dispositif (4) ? Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), véritables alternatives aux AAP selon l’Assemblée des départements de France (ADF). « Conseils généraux et gestionnaires pourraient se mettre d’accord sur les besoins d’un territoire et négocier des révisions de capacités ou de nouvelles modalités de réponses, dans une logique de coconstruction », assure Jean-Pierre Hardy, chef des politiques sociales.  
Plus globalement, c’est pour un allégement de la procédure que plaident les acteurs. « C’est une méthodologie de travail peu habituelle, qui demande de bien maîtriser le formalisme de la réponse, confirme Pierre Béhar, chargé du financement à l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA). Nos adhérents peinent encore à monter un projet en moins de 90 jours. » Un compte à rebours inapplicable pour les établissements soumis au Code des marchés publics, ajoute encore la Fédération hospitalière de France (FHF). Des armes pas toujours égales au jeu de la concurrence…

Quid de l’innovation ?

Au-delà, c’est toujours sur le fond que le bât blesse. Obsession récurrente du secteur ? Préserver sa capacité d’innovation et éviter la normalisation. « Nous restons attachés à une logique ascendante de création de places, car il est important de ne pas tuer le rôle des associations », insiste Alain Villez, conseiller technique à l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss). Afin de rassurer le secteur, la loi a pourtant instauré un régime spécifique pour les AAP innovants (lire l’encadré). Visiblement insuffisant. « Trop standardisés, les cahiers des charges devraient se contenter de fixer un objectif et laisser les gestionnaires imaginer la meilleure façon d’y parvenir », préconise Murielle Jamot, en charge du médico-social à la FHF. Pour Philippe Calmette, c’est du côté du cloisonnement des budgets que réside, en partie, la raison de l’échec des AAP innovants (5) : « L’impossibilité pour les ARS de mettre en œuvre la fongibilité des enveloppes limite le lancement d’AAP intelligents permettant, par exemple, la coopération entre associations et hôpitaux. Ce malgré la création du fonds régional d’intervention, aux moyens bien trop réduits. »
Message reçu en haut lieu ? « C’est une réforme lourde d’appropriation pour laquelle on manque de recul, reconnaît Marjolaine Minot. Il nous semble donc prématuré de conclure qu’il existe des éléments bloquants pour l’évolution du secteur. » Pour l’heure, le ministère et la CNSA poursuivent leur politique de soutien à la réforme (formations, supports méthodologiques, ateliers interrégionaux…). Avant la publication d’un nouveau bilan, qui devrait être imminent.

(1) Contribution à la réflexion sur l’apport des organismes du secteur médico-social à l’inclusion des personnes handicapées, rapport de Jean-Yves Hocquet, avril 2012

(2) Lire Direction(s) n° 76, p. 28

(3) Suivi de la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’autorisation par appel à projet, bilan de la CNSA et DGCS, 25 octobre 2011

(4) En octobre 2011, 9 % d’entre eux avaient publié un calendrier prévisionnel.

(5) Cinq AAP expérimentaux et deux innovants comptabilisés, au conseil de la CNSA du 10 juillet 2012.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 99 - octobre 2012