Tribune

CPOM médico-sociaux : la grande illusion

La généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) dans les secteurs du handicap et de la perte d’autonomie n’a suscité qu’un nombre limité de réserves. L’essentiel des critiques a porté sur les conséquences financières des nouvelles modalités de calcul des dotations « soins » et « autonomie » des  établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Pourtant, il s’agit, à l’évidence, d’une mutation très profonde du système de tarification, dont les avantages se limitent en réalité à un assouplissement des modalités de gestion des produits de la tarification. Le prix de cette liberté de gestion s’avère singulièrement élevé.

Un outil de droit commun de tarification

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 et celle relative à l’adaptation de la société au vieillissement de décembre 2015 ont modifié de façon importante les modes de financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) avec la conclusion désormais obligatoire de CPOM. Sont concernés les structures pour personnes âgées et celles pour personnes handicapées sous compétence exclusive ou conjointe du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) et du président du conseil départemental [1]. Par défaut, les autres relèvent d’une contractualisation facultative [2].

Ce CPOM « nouvelle mouture » constitue l’outil supposé pour concilier les nécessités de la gestion des ESMS avec celles, expressément présentées comme prédominantes par les pouvoirs publics, du respect des enveloppes budgétaires disponibles dans le cadre d’une tarification « à la ressource ».

En outre, la contractualisation s’inscrit dans une réforme plus globale du financement de ces établissements, la généralisation des CPOM étant indissociable de celle des états des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) [3], et de la mise en place d’une tarification fondée sur des bases objectives dans le champ du handicap créant une plus grande convergence tarifaire entre les établissements.

Une généralisation des anciens CPOM, vraiment ?

En règle générale, les CPOM conclus jusqu’à présent entre organismes gestionnaires et autorités de tarification ont été exécutés à la satisfaction, naturellement plus ou moins grande, des deux parties. Au-delà d’une forme juridique contractuelle commune, nous sommes, en réalité, en présence d’outils de nature complètement différente, et les CPOM « nouvelle mouture » ne constituent pas une généralisation des précédents, mais bien un nouveau modèle tarifaire, pour au moins trois raisons.

En premier lieu, car il s’agit d’une contractualisation obligatoire. Le refus de signature par l’organisme gestionnaire étant, potentiellement, assorti de sanctions financières pouvant atteindre 10 % du montant de la dotation « soins » dans le cas des Ehpad. Le « contrat » voit donc son acception originelle d’accord de volontés profondément altérée, puisqu'il n'y a plus de relation fondée sur l’échange des consentements, mais une relation déséquilibrée. Où la partie forte, à savoir le tarificateur, a dans les faits les moyens de contraindre l’organisme gestionnaire à signer un CPOM qu’il sait contraire à ses intérêts. Dès lors, il ne restera plus qu'à choisir, dans certaines situations, entre deux maux : encourir immédiatement une sanction financière ou accepter des conditions que l’on sait d’avance incompatibles avec le respect des équilibres économiques du ou des établissements concernés.

En deuxième lieu, car la conclusion des « anciens » CPOM était fréquemment assortie de l’octroi de moyens financiers conséquents, souvent supérieurs à ceux que pouvaient espérer la majorité des ESMS demeurant sous l’empire des procédures de tarification traditionnelle. Les signataires, réputés s’engager dans une logique de partenariat avec les autorités, s’en trouvaient alors récompensés. Or, le CPOM devenu outil de tarification de droit commun, ces moyens supplémentaires ne pourront plus en être la contrepartie.

Enfin, car la généralisation des CPOM n’est pas dissociable d’une inversion dans la logique de tarification, puisqu’à la tarification fondée sur l’examen, certes plus ou moins formel, des propositions du gestionnaire succède une tarification à la ressource, dans laquelle ce dernier doit s’accommoder en toute hypothèse, et sans guère de recours possible, des crédits qui lui sont alloués uniquement en considération des moyens dont dispose le tarificateur.

Les avantages des contrats « nouvelle mouture »…

Selon la formule consacrée, « ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain » et ne nions pas les avantages et la souplesse du CPOM. Il demeure un outil approprié et nécessaire pour développer des projets innovants, expérimentaux, ou des modes de prise en charge, ou encore pour accompagner des organismes gestionnaires engagés dans des reprises d’établissements en difficulté devant être soutenus, notamment au plan financier.

Pas question non plus de nier la souplesse et les opportunités d’une meilleure gestion des moyens offertes en particulier par la « globalisation » des moyens auxquels il peut donner lieu : EPRD commun à l’ensemble des structures entrant dans le champ du contrat, possibilité d’avoir une véritable politique d’investissement menée à l’échelle de la structure (ou du moins à celle du CPOM), amélioration de la trésorerie consécutive à l’instauration d’une dotation globalisée commune, etc. Pour toutes ces raisons, le CPOM permet de responsabiliser les organismes gestionnaires et une meilleure utilisation des deniers publics.

… Mais aussi leurs dangers

Pour autant, le prix de cette souplesse et de ces marges de manœuvre accrues apparaît singulièrement élevé. D'abord, la réforme en cours procède d’une véritable inversion des logiques antérieures de tarification. À la situation antérieure selon laquelle la fixation du tarif résultait de l’examen des propositions budgétaires de l’organisation par l’autorité et de la mise en œuvre d’une procédure contradictoire succède une procédure dont l’acte fondateur n’est plus le dépôt d’un budget prévisionnel, mais bien la notification des produits de tarification à partir desquels le gestionnaire élaborera l'EPRD. On entend déjà les objections des contempteurs de la procédure budgétaire contradictoire « classique » : lourdeur et formalisme excessif, sentiment de perte de temps, absence d’examen réel des propositions par l’autorité de tarification, qui dans les faits fixe les tarifs non pas en fonction des besoins des établissements mais des crédits dont elle dispose, etc.

Ces critiques sont fondées, mais omettent un point fondamental : pour rigides, formelles et chronophages qu’elles soient, les procédures traditionnelles permettent, en cas de différend, au juge du tarif de trancher. Contrairement à une idée abondamment propagée, pour des raisons évidentes, par l’administration, le contentieux tarifaire est globalement favorable aux organismes gestionnaires, qui peuvent fréquemment faire valoir leur droit pourvu qu’ils construisent leur dossier budgétaire avec rigueur. Et ce contentieux n’a pas non plus été « tué » par l’introduction des enveloppes limitatives, dont la jurisprudence de la Cour nationale de la tarification sanitaire et sociale (CNTSS) a réduit l’opposabilité réelle à peu de choses. Le recours au juge sera, en effet, beaucoup plus difficile dans le nouveau système si l’allocation de ressources, même absolument intenable financièrement pour le gestionnaire, ne constitue que la stricte application du CPOM.

Quatre règles de revalorisation

Par ailleurs, la réforme tarifaire s’accompagne d’un accroissement considérable du risque financier pour les organismes gestionnaires, puisque toute forme de « reprise » des déficits par le financeur est maintenant supprimée.

Enfin, la détermination des produits de tarification ne peut désormais plus procéder que des seules règles de revalorisation prévues par le CPOM. Qui sont au nombre de quatre :

• 1- l’application directe du taux d'actualisation des dotations régionales limitatives (DRL) ou de l’objectif annuel ou pluriannuel d'évolution des dépenses délibéré par le conseil départemental ;
• 2- l'application d'une formule fixe d'actualisation ou de revalorisation ;
• 3- la conclusion d'avenants annuels ;
• 4- l'application d'une équation tarifaire, d'un tarif plafond ou d'un algorithme.

La dernière formule concerne les Ehpad, et dans une moindre mesure les établissements ou services d'aide par le travail (Esat) soumis aux tarifs plafonds. Mais également les strutures du champ du handicap, quand les travaux relatifs à la réforme de leur mode de tarification seront arrivés à leur terme. La règle 3 est plus marginale, puisqu’elle est en quelque sorte contraire à la pluriannualité budgétaire qu’est censé créer le CPOM.

La seconde formule, qui consisterait pour la collectivité à s’engager sur un taux fixe et déterminé pour cinq années, est la seule qui offre une véritable visibilité pluriannuelle à l’organisme gestionnaire, afin de mener sur le moyen terme, que constitue la durée du CPOM, une stratégie de gestion sur des bases solides et stables. Cette règle est cependant très peu usitée, car engageant sur plusieurs années des financeurs qui à l’inverse ne peuvent anticiper d’une année sur l’autre le montant de l’enveloppe budgétaire dont ils disposeront.

Reste par conséquent la première modalité, consistant à appliquer strictement aux établissements et services compris dans le CPOM le taux de revalorisation de l’enveloppe limitative régionale, semble-t-il sans possibilité de dérogation ou de majoration (par exemple prévoir que les ESMS verront leur dotation évoluer selon le même pourcentage que l’enveloppe régionale majorée de 0,5 %) puisque le Code de l'action sociale et familale (article R314-39) évoque bien une application « directe » de ce taux de revalorisation.

Promouvoir un « dialogue de gestion » ?

« Tout ça pour ça », serait-on tenté de dire. En effet, le système mis en place, si abondamment vanté pour permettre de dépasser une gestion exercice par exercice et de promouvoir un « dialogue de gestion », comme le prétend l’administration dans la « novlangue » qui est la sienne, ne donne qu’une vision pluriannuelle très limitée au gestionnaire, dont les produits de la tarification fluctueront pour la plupart à périmètre constant, à la hausse comme à la baisse, en fonction des enveloppes budgétaires notifiées année après année à l’autorité de tarification (ce sera le cas des établissements et services pour personnes handicapées, tant que la réforme de la tarification engagée avec le projet « Seraphin-PH » n’aura pas abouti), ou selon la valeur des « points GIR » ou des « points Pathos », les crédits spécifiques notamment issus des fonds d’intervention régionale des ARS ne pouvant avoir qu’une incidence marginale. Cela restreint considérablement les possibilités offertes de faire valoir ses droits devant le juge du tarif. Ce système transfère enfin aux seuls organismes gestionnaires le risque économique lié à l’exploitation des ESMS.

Sous les apparences du dialogue  et de la contractualisation, les nouveaux modes d’allocation budgétaires ne font donc, très manifestement, qu’instaurer un pouvoir unilatéral et sans contrôle aux mains des tarificateurs.

[1] Concrètement : Ehpad, PUV, Ssiad, Sessad, IME, Itep, des centres d’accueil familial spécialisés, CMPP, CRP, CPM), Esat, FAM, Samsah, Camsp, Spasad.

[2] Les établissements et personnes pour personnes handicapées sous compétence exclusive du président du conseil départemental, ceux relevant de l’ASE ou de la PJJ, les Cada, les structures accueillant des personnes en situation d’exclusion, les SMPJM, etc.

[3] Lire Direction[s] n° 149, p. 32

Publié dans le magazine Direction[s] N° 160 - janvier 2018