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Coronavirus
Mobilisation générale

19/03/2020

Face à l’épidémie de Covid-19, les structures sociales et médico-sociales se démènent pour assurer la sécurité des usagers et des personnels. Combien de temps pourront-ils tenir dans ces conditions dégradées ? Et avec quelles répercussions sur les parcours des bénéficiaires ?

Réunion le 11 mars de la cellule de crise à la DGCS en présence des secrétaires d'Etat, Ch. Dubos, A. Taquet, S. Cluzel.

Il a conscience que l’expression n’est pas très heureuse (et peut-être l’idée non plus) et il s’en excuse. Mais lorsqu’il a entendu Emmanuel Macron annoncer la fermeture de toutes les écoles, jeudi 12 mars au soir, Matthieu Domas, directeur général du Réseau APA, s’est soudain senti « moins seul ». Dans le Haut-Rhin, territoire identifié comme le premier « cluster » de France, les habitants commençaient à se vivre « comme des pestiférés ». C’était avant les modélisations alarmistes des épidémiologistes conseillant l’Élysée, avant le passage en stade 3, avant les ruptures de stock au rayon des pâtes, avant le confinement de la population… Et déjà, dans les services d’aide à domicile du réseau, 100 salariés sur 1 200 manquaient à l’appel : 20 contaminés par le coronavirus ou à risque, 80 bloqués chez eux pour s’occuper de leurs enfants.

Réorganisation totale

Contraignant à une réorganisation totale de l’activité. « Quand, le 6 mars, le préfet a décidé de fermer les écoles, nous avions déjà identifié les prestations que nous pouvions supprimer (garde d’enfants, ménage de confort) et, à l’inverse, listé nos

clients les plus fragiles pour lesquels nous assurons les actes essentiels de la vie quotidienne et qui doivent être accompagnés en priorité », raconte le directeur général. Recomposer les plannings, téléphoner aux bénéficiaires pour expliquer les annulations ou les reports, informer les professionnels des changements… « En un week-end, plus de 900 appels ont été passés. » Une tâche colossale qui n’aurait pu être menée à bien sans « l’élan de solidarité » des équipes administratives, 28 salariés venus spontanément prêter main-forte, et la compréhension des intervenants. « Tous ceux qui le pouvaient se sont portés volontaires pour augmenter leur temps de travail, reporter leurs repos… », salue Matthieu Domas. Le lundi matin, tout était prêt. Et la semaine s’est déroulée, « tendue, mais sans grosse surprise ».

Depuis le début de l’épidémie de Covid-19, les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sont mobilisés. Après avoir observé de loin cette « crise à cinétique lente », partagés entre les informations anxiogènes relayées par les médias et le déni découlant d’un quotidien peu chamboulé au départ, les professionnels de terrain ont « basculé dans leur tête » début mars avec l’activation du Plan bleu, rapporte Carole Salvio, directrice de l’accompagnement à la santé pour les 40 structures de l’Établissement public Epnak. « À partir de là, nous sommes entrés dans une phase d’anticipation beaucoup plus concrète, raconte cette médecin, ancienne inspectrice de santé publique. Il a fallu s’atteler au plan de continuité d’activité (PCA), réfléchir à la fermeture des structures de jour pour concentrer nos moyens sur l’hébergement, envisager de faire appel à la réserve sanitaire… Être dans l’action, ça permet de rationaliser. »

Cette démarche méthodique, les structures la pratiquent depuis 2005 pour celles accueillant des personnes âgées, 2007 dans le champ du handicap. Et la mettent en œuvre tous les ans, à l’occasion de chaque crise sanitaire ou climatique – épidémie de gastro-entérite aiguë, de grippe, épisodes caniculaires ou cévenols… « On ne part pas de rien : les gestionnaires ont déjà des habitudes qu’il s’agit de réactiver », confirme Michel Laforcade, directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) de Nouvelle-Aquitaine, pour qui les Plans bleus « ont beaucoup fait progresser le secteur ».

Des instructions au compte-gouttes

Sauf que cette pandémie ne ressemble à aucune autre. La preuve ? Les moyens déployés par les autorités pour piloter la riposte. Task force interministérielle. Réunions hebdomadaires avec les têtes de réseau. Publication de guides [1], trames, fiches, affiches, modèles, listes de mesures. Audioconférences quotidiennes entre le ministère de la Santé et les ARS. Avalanche de communiqués de presse. Au risque de saturer les acteurs de consignes et d’informations, qui plus est pas toujours convergentes… « Les instructions sont globalement bien faites, mais elles arrivent au compte-gouttes, peuvent manquer de précision, être complétées dans certaines ARS par des consignes qui vont plus loin que ce que prescrit l’État, constate Éric Fregona, directeur adjoint de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA). Je comprends que nos adhérents ne s’y retrouvent pas. » Exemples ? L’interdiction faite par une ARS à du personnel habituellement mutualisé de continuer à intervenir dans plusieurs établissements. Une autre, obligeant à confiner automatiquement pendant 14 jours les nouveaux résidents. Le flottement persistant sur l’extension aux ESSMS du déplafonnement des heures supplémentaires, autorisé pour les établissements de santé. Ou encore l’appel d’Adrien Taquet, secrétaire d’État chargé de la  Protection de l’enfance aux étudiants, animateurs et enseignants à venir apporter leur appui à l’accueil en journée des enfants placés… alors que la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) venait de suspendre les stages des étudiants en travail social. « Sur le terrain, ce sont les ARS qui jouent un rôle pivot, mais elles ne connaissent ni les services d’aide à domicile, ni les acteurs de la protection de l’enfance, ni les structures de l’accueil, de l’hébergement et de l’insertion (AHI) », regrette Laurence Mazé, adjointe au pôle gestion des organisations de la fédération patronale Nexem. « La décentralisation de la compétence en protection de l’enfance a retardé la publication de mots d’ordre nationaux, ce qui ne facilite pas la tâche sur le terrain », confirme Marie-Laure de Guardia, présidente du Groupement des établissements et services publics sociaux et médico-sociaux (Gepso). Renforçant l’impression récurrente d’être un « angle mort. Comme si les enfants placés n’étaient pas considérés comme les autres publics en situation de vulnérabilité ».

Dans cette période complexe, les organisations s’efforcent de stabiliser le dispositif, faisant remonter les interrogations et inquiétudes des directeurs, retraitant les consignes ministérielles pour aiguiller les gestionnaires.

Le report de la trêve hivernale

Dès l’intensification de la crise, ce sont les têtes de réseau, au premier rang desquelles l’union nationale interfédérale Uniopss et la Fédération des acteurs de la solidarité (FAS), qui ont alerté sur la situation dans les structures de l’AHI. « Dans ces établissements, où sont accueillis des publics dont l’état de santé est souvent fragile – dont de nombreuses personnes âgées –, l’accès aux soins est particulièrement difficile, rappelle Florent Gueguen, directeur général de la FAS. Il n’y a pas ou peu de personnel médical, la coordination avec l’hôpital reste insuffisante du fait de la pénurie de moyens, et avec le Covid-19, le 15 est saturé. Lorsqu’ils sont confrontés à des usagers présentant les symptômes de la maladie, les travailleurs sociaux sont démunis. » Parmi les pistes discutées avec les pouvoirs publics : la désignation systématique de médecins de ville référents capables d’intervenir rapidement.

En prévision des bouleversements à venir, la DGCS a également diffusé en urgence un modèle de PCA, immédiatement utilisable par des gestionnaires moins aguerris que leurs collègues du médico-social à l’anticipation d’une crise sanitaire, et demandé aux préfets d’identifier des sites dits de desserrement, permettant le confinement des personnes sans domicile diagnostiquées, matériellement impossible à mettre en place dans les établissements. Mais le plaidoyer des associations a surtout permis d’obtenir une victoire retentissante : le report de deux mois de la trêve hivernale (jusqu’au 31 mai) ou encore le maintien sur la même période des 14 000 places provisoires d’hébergement d’urgence. Objectif : « Éviter toute remise à la rue de personnes dans le contexte sanitaire actuel », indique le ministère de la Ville et du Logement. « Comme quoi, on peut faire sauter le couperet du 31 mars », ironise Jérôme Voiturier, directeur général de l’Uniopss.

Une rupture du lien anxiogène

Mais à mesure que les semaines passent, que le coronavirus continue de s’étendre et que les contraintes imposées à la population se durcissent, des inquiétudes commencent à affleurer. Combien de temps les conditions permettront-elles de continuer à faire tourner les structures ? À accompagner correctement les publics ? Directeur de trois établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics autonomes en Sologne, Pierre Gouabault redoute l’effet du confinement prolongé sur les résidents. Il a beau avoir renforcé l’équipe d’animation, envoyé des bénévoles équiper les familles de tablettes pour organiser des appels vidéo, proposé des groupes de parole, il sait que « la rupture du lien est anxiogène. C’est déjà flagrant sur de courtes durées, quand les visites des proches sont suspendues en cas de grippe ou de gastro, décrit-il. Alors si ça dure des semaines ? La santé, ce n’est pas que physique, c’est aussi psychique. »

En protection de l’enfance, les équipes redoutent l’aggravation des tensions, s’inquiètent de la fragilisation des liens familiaux et réclament le soutien de l’Éducation nationale pour assurer la continuité scolaire. « Les jeunes ne tiendront pas des semaines avec des cours sur Internet », avertit Marie-Laure de Guardia. Pour qui les ruptures de parcours provoquées par la crise laisseront de toute façon des traces sur les enfants, les familles et les équipes.

La menace de l’absentéisme

Autre interrogation : combien de temps les personnels pourront-ils tenir ? À Paris, le directeur général de la Société philanthropique (25 structures, logements à vocation sociale, instituts d’éducation motrice, Ehpad) a prévu une organisation « jusqu’au 30 juin ». « Au départ, j’avais annoncé l’annulation de tous les congés du mois de mars, et le report de toutes les formations, raconte François Labarthe. Et puis, à l’occasion du comité social et économique (CSE) extraordinaire qui a suivi, les représentants du personnel et les directeurs ont fait valoir qu’une telle mesure risquait d’épuiser les salariés. Nous avons réfléchi ensemble à des aménagements acceptables, et nous nous sommes mis d’accord sur des heures supplémentaires et le principe d’une mobilité interne. »

Dans ses projections, le directeur général a poussé jusqu’à 50 % d’absentéisme. De quoi donner des sueurs froides. « Jusqu’à 25 %, ça va, je jongle. Mais avec la moitié de l’effectif manquant, ça ne pourra pas durer », résume-t-il. Et ces projections extrêmes pourraient rapidement devenir réalistes : au tout début du stade 3, les adhérents du Gepso rapportaient déjà un taux d’absentéisme de 10 à 20 %, contre moins de 6 % en temps normal. D’autant que dans le champ de handicap, de nouvelles contraintes sont venues s’ajouter avec la fermeture des externats. « À nous d’organiser les conditions du maintien à domicile, explique Jean-Pierre Stellitano, vice-président du Gepso. A minima, il s’agit de mettre en place une astreinte téléphonique, d’assurer des visites à domicile pour les situations complexes, et de prévoir une solution d’accueil temporaire pour les cas critiques (maladie d’un proche ou continuité d’accompagnement insuffisante). »

Lisser l’effort

Intérim, retraités, étudiants infirmiers, formation interne des salariés restants pour assurer des missions supplémentaires, sous-traitance… Partout, les directeurs examinent toutes les possibilités. Sans, toujours, recevoir l’appui (recensement et planification par les pouvoirs publics du territoire) ou les clarifications juridiques. Bien conscients surtout que la demande risque d’excéder rapidement l’offre de remplacement. « Tout le défi va être de travailler en finesse avec les salariés pour lisser l’effort », prédit François Labarthe.

Lisser l’effort, doser l’implication pour tenir dans la durée. Ne pas abuser du dévouement des « héros en blouse blanche », des « soignants formidables » salués par Emmanuel Macron le 12 mars. C’est peu dire que l’hommage a fait grincer des dents. « Voilà des années que nos secteurs ne tiennent que par le dévouement des salariés, s’agace Éric Fregona. Après l’épidémie, il faudra que l’État se souvienne de leur professionnalisme. » Tous les acteurs sont unanimes : l’heure n’est pas à la polémique, mais à l’union nationale. Et pourtant. Chacun, en son for intérieur, pense aussi à l’après. Espérant voir enfin dégagés des moyens à la hauteur des besoins… et des beaux discours.

[1] Guide de la DGCS à télécharger sur https://solidarites-sante.gouv.fr

Clémence Dellangnol

« Un PCA et un DUER à jour »

Pierre Naitali, avocat spécialiste du secteur social et médico-social à Angers

« Dans cette situation inédite, les gestionnaires doivent arbitrer entre la mission d’utilité sociale des établissements et services, et la protection due aux salariés. Les questions que me posent mes clients sont très pragmatiques. Pourraient-ils être mis en cause si un salarié était contaminé sur son lieu de travail ? Un professionnel peut-il faire valoir son droit de retrait ? Ont-ils le droit de confier aux équipes éducatives des tâches de nettoyage si le personnel d’entretien vient à manquer ? Toutes ces questions renvoient à la difficulté
de travailler en mode dégradé. L’existence d’un plan de continuité d’activité (PCA) mis à jour fait partie des éléments qui montrent la diligence du gestionnaire, et pourrait contribuer à l’exonérer de toute mise en cause de sa responsabilité pénale si survenait une série de décès, ou si une personne contaminée présentait ensuite des séquelles. Idem pour l’actualisation du document unique d’évaluation des risques (DUER). Pour ces deux démarches, je recommande d’ailleurs fortement d’associer les représentants du personnel : leur connaissance précise du terrain offre à l’employeur de précieux éléments d’appréciation et d’aménagement des pratiques. »

Comment impliquer les usagers ?

Un peu partout, structures, professionnels, associations ont pris l’initiative de créer des supports de communication adaptés pour faire connaître les gestes barrière aux personnes accompagnées. Élaborée par l’Union des associations de personnes handicapées mentales Unapei 34, une affichette en français « facile à lire et à comprendre » (Falc) s’est retrouvée placardée sur les murs de nombreux établissements. À la demande des fédérations, la DGCS a également fait traduire les consignes en 25 langues, pour les rendre compréhensibles par les publics fréquentant les centres d’hébergement ou vivant dans des campements. Mais avec quels effets ? Difficile à évaluer. « Dans les établissements et services d’aide par le travail (Esat), les moniteurs éducateurs s’assurent que les travailleurs se frictionnent régulièrement les mains, mais au départ ils s’essuyaient avec des torchons, véritables nids à virus », témoigne ainsi un directeur. « Ici beaucoup de personnes ont des problèmes de comportement, de santé mentale, on ne peut pas faire suivre les recommandations à la lettre », ajoute un professionnel de l’hébergement, pour qui le plus gros problème reste le confinement : « On ne peut pas enfermer les gens de force. »

Repères

  • 14,8 % C’est le taux de mortalité du Covid-19 pour les personnes âgées de plus de 80 ans, contre 2,3 % pour l’ensemble de la population.
  • « Ce que révèle cette pandémie, c’est qu’il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché. » Emmanuel Macron, jeudi 12 mars.
  • « Aucune association de défense des droits des femmes ne doit fermer pour raisons financières», Marlène Schiappa, secrétaire d’État. Pour qui l’accueil des victimes de violences doit se poursuivre en dépit du confinement.

Publié dans le magazine Direction[s] N° 185 - avril 2020






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